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股骨颈骨折全髋关节置换术操作规范

股骨颈骨折全髋关节置换术是针对股骨颈骨折（尤其是GardenⅢ、Ⅳ型骨折，或合并股骨头坏死、骨质疏松等高危因素患者）的终末治疗手段，需严格遵循规范化操作流程以保障手术效果、降低并发症风险。以下从术前评估、手术准备、操作步骤、术后管理及并发症防控等核心环节展开详细规范说明。

一、术前评估与准备

（一）患者全身状态评估

1.基础疾病管理：需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、BNP（脑钠肽）、D-二聚体等实验室检查，重点关注高血压（控制目标＜140/90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L）、冠心病（心功能NYHA分级≤Ⅱ级）、慢性阻塞性肺疾病（FEV1/FVC≥50%）等合并症的稳定状态。对长期服用抗凝药物（如华法林）者，需提前5-7天停用并桥接低分子肝素；服用阿司匹林者建议术前5天停用，避免术中出血风险。

2.营养状态评估：检测血清白蛋白（≥35g/L）、前白蛋白（≥150mg/L）及转铁蛋白水平，营养不良患者需术前通过肠内/肠外营养支持纠正，降低术后感染及切口愈合不良风险。

3.认知与精神状态：采用MMSE（简易精神状态检查量表）评估患者认知功能，存在明显认知障碍或焦虑抑郁者需联合心理科干预，确保术后康复依从性。

（二）局部解剖与影像学评估

1.影像学检查：常规行骨盆正位及患髋侧位X线片（需包含双侧髋关节及股骨上段），测量股骨头颈移位程度、骨折分型（Garden分型）、髋臼形态（是否存在发育不良、骨赘增生）及股骨近端髓腔形态（是否为峡部控制型、扩口型）。CT三维重建（层厚≤1mm）可精确评估髋臼骨量、股骨颈骨折线走行及是否合并髋臼骨折；MRI用于排除隐匿性股骨头坏死（T1加权像低信号、T2加权像“双线征”）或骨挫伤。

2.假体选择依据：根据患者年龄（＜65岁优先生物型，＞75岁或严重骨质疏松可考虑骨水泥型）、骨密度（DXA检测T值＜-2.5者慎用非骨水泥型）、活动需求（高活动量者选择高交联聚乙烯内衬）及髓腔形态（峡部控制型适合非骨水泥柄，扩口型可选骨水泥柄或组配式柄）综合选择假体类型。推荐使用第三代骨水泥技术（真空搅拌、髓腔塞、加压注入）或微孔表面（孔径300-400μm）、羟基磷灰石涂层（厚度50-100μm）的生物型假体。

（三）术前特殊准备

1.皮肤准备：术前3天开始每日用4%氯己定溶液清洁术区皮肤，术晨剔除毛发（避免刮伤），使用无菌贴膜覆盖。

2.抗生素预防：术前30分钟静脉输注头孢类抗生素（如头孢呋辛1.5g），若手术时间＞3小时或失血量＞1500ml，术中追加1次；过敏者改用万古霉素（1g）或克林霉素（600mg）。

3.深静脉血栓（DVT）预防：术前12小时开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IU），直至术后10-14天（高风险患者延长至35天），同时使用间歇充气加压装置（IPC）。

二、手术操作关键步骤

（一）体位与切口选择

1.体位：推荐侧卧位（患侧在上），健侧髋关节屈曲30°、膝关节屈曲60°，腰部垫软枕保持骨盆水平，髂前上棘与耻骨联合在同一冠状面，避免术中骨盆倾斜导致髋臼外展角偏差。

2.切口：后外侧入路（改良Gibson切口）为首选，沿股骨大转子后缘向近端延长至髂后上棘下5cm，长约10-12cm。该入路可充分显露髋关节后外侧结构，便于股骨颈截骨及假体植入，同时注意保护坐骨神经（位于臀大肌深面，距切口后缘约3-4cm，需在分离臀大肌时用电刀逐层切开，避免盲目钳夹）。

（二）关节显露与股骨颈处理

1.逐层切开皮肤、皮下组织，沿臀大肌纤维方向钝性分离至股骨大转子附着点，切断外旋肌群（闭孔外肌、上孖肌、下孖肌、股方肌）止点（距大转子止点0.5cm处切断，保留肌腱残端以便缝合），显露关节囊。

2.切开关节囊（倒T形或弧形切口），脱位髋关节（助手内收、内旋、屈膝，术者向前推股骨头）。清除关节内积血及碎骨块，暴露股骨颈骨折端。

3.股骨颈截骨：以小转子上缘为标志，截骨平面应位于小转子顶点上方1-1.5cm（保留股骨矩高度，避免术后股骨柄下沉），截骨角度与股骨颈前倾角（12°-15°）一致（可通过股骨颈轴线与股骨髁间轴线夹角测量）。使用摆锯截骨时需保持锯片与股骨颈长轴垂直，避免斜形截骨导致骨面不匹配。

（三）髋臼侧处理

1.髋臼准备：以髋臼横韧带为标志，确定髋臼前后缘及底部。使用髋臼锉从最小号（通常44mm）开始，沿外展角40°±5°、前倾角15°±5°方向锉磨（可通过角度导向器辅助），锉磨深度以软骨下骨均匀渗血为度（避免穿透髋臼底，尤其是后壁薄弱者）。每更换1号锉需检查髋臼与锉的匹配度（应均匀接触，无