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护理文书书写实践指南(2025年版)

一、护理文书书写基本原则

护理文书是护理人员对患者生命体征观察、病情变化、护理措施实施及效果评价的客观记录，是医疗护理过程的重要法律依据，也是多学科协作诊疗的关键信息载体。2025年版实践指南以“客观、真实、准确、及时、完整、规范”为核心原则，强调信息化背景下电子文书与纸质文书的同质化管理，突出动态连续性与循证支持，注重患者隐私保护与数据安全。

（一）客观性要求

所有记录需基于护理人员直接观察或获取的客观信息，禁止主观推断或猜测性描述。例如，记录疼痛时应使用“患者主诉‘上腹部钝痛，评分5分（NRS）’”，而非“患者可能因胃炎导致疼痛”；记录