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医院依法执业自查奖惩制度

一、总则

（一）目的依据

为进一步规范医院执业行为，切实保障医疗质量与患者安全，维护正常医疗秩序，促进医院健康可持续发展，根据国家相关法律法规及卫生健康行政部门要求，结合本院实际，特制定本制度。本制度旨在通过建立健全内部自查自纠机制，并辅以明确的奖惩措施，强化全院职工的依法执业意识，确保医院各项工作均在法治轨道上运行。

（二）适用范围

本制度适用于医院各科室、部门以及全体在职、进修、实习人员在执业活动中的自查行为及相关奖惩管理。

（三）基本原则

1.依法依规原则：自查工作及奖惩措施必须严格遵循国家法律法规、部门规章及行业规范。

2.实事求是原则：自查过程中应客观公正，如实反映情况，不隐瞒、不夸大问题。

3.公平公正原则：奖惩实施应标准统一，过程透明，确保对所有科室和个人一视同仁。

4.奖惩分明原则：对严格遵守执业规范、自查工作成效显著的予以表彰奖励；对违法违规执业行为及自查不力、整改不到位的予以严肃处理。

5.预防为主原则：通过常态化、制度化的自查，及时发现并消除执业风险隐患，防患于未然。

二、自查内容与方法

（一）自查内容

医院依法执业自查应涵盖但不限于以下核心领域：

1.机构资质管理：医疗机构执业许可证的校验、变更、悬挂情况，实际执业地点、诊疗科目与许可内容的一致性。

2.人员资质管理：医务人员执业资格、执业注册情况，医师多点执业备案，进修实习人员管理，以及各类技术岗位人员的上岗资质。

3.医疗技术临床应用管理：医疗技术临床应用的备案与审批，是否超范围或违规开展限制类、禁止类医疗技术。

4.药品、器械与耗材管理：药品（含特殊药品）、医疗器械、医用耗材的采购、验收、储存、调剂、使用和不良反应/事件报告等环节的规范性。

5.医疗服务行为规范：诊疗常规与指南的遵循，病历书写与管理，知情同意制度落实，医疗广告发布，医疗收费与价格公示等。

6.院感防控与医疗废物管理：消毒灭菌、手卫生、隔离技术、医疗废物分类收集、暂存、转运及处置的合规性。

7.信息安全与患者隐私保护：医疗信息系统安全，患者病历资料及个人信息的保密与合规使用。

8.财务与收费管理：收费项目和标准的合规性，是否存在乱收费、分解收费等行为。

（二）自查方法

1.定期自查：各科室、部门应每月至少组织一次全面自查；医院层面每季度或每半年组织一次综合性检查，可结合年度校验要求进行。

2.不定期抽查：医院质量管理部门、医务管理部门等可根据工作需要，对重点科室、重点环节、重点人员开展突击检查或专项督查。

3.日常巡查：科室负责人及质控员应对本科室日常执业行为进行常态化巡查，及时发现并纠正问题。

4.专项自查：针对上级部门部署的专项整治活动、社会关注的热点问题或医院内部发现的倾向性风险，开展专题自查。

5.建立台账：所有自查活动均需有详细记录，包括检查时间、地点、内容、发现问题、整改建议、责任人及完成时限等，形成闭环管理。

三、奖惩措施

（一）奖励

对于在依法执业自查工作中表现突出、成效显著的科室或个人，医院将给予以下一种或多种形式的奖励：

1.通报表扬：在全院范围内进行书面或会议通报表扬。

2.评优评先：在年度评优、先进科室/个人评选中，同等条件下优先考虑或给予加分。

3.物质奖励：给予一定的经济奖励，奖励额度根据贡献大小确定。

4.晋升激励：对于在依法执业方面做出突出贡献的个人，在职称晋升、岗位聘任时予以适当倾斜。

奖励的具体情形包括但不限于：

*自查工作认真细致，主动发现重大安全隐患并及时上报，避免严重不良事件发生的。

*在上级部门检查中，因日常自查到位、执业规范，为医院赢得良好评价的。

*对医院依法执业管理提出合理化建议并被采纳，取得显著效益的。

*长期严格遵守执业规范，无任何违法违规记录，且在科室自查工作中起模范带头作用的。

（二）惩处

对于在依法执业自查中发现的违法违规行为，或自查工作不力、隐瞒不报、整改不到位的科室和个人，医院将视情节轻重予以相应处理：

1.限期整改：对轻微违规行为或管理疏漏，责令相关科室或个人限期整改，并跟踪复查整改效果。

2.通报批评：对违规行为较明显、或未按时完成整改的，予以全院通报批评。

3.经济处罚：根据违规情节及造成的后果，对相关责任人及科室给予相应的经济处罚，可与绩效考核挂钩。

4.组织处理：对严重违规或多次违规者，可采取约谈负责人、岗位调整、暂停执业权限、取消年度评优资格等措施。科室负责人对本科室发生的严重违法违规行为负有领导责任的，将一并追究。

5.纪律处分：对于违反党纪政纪的，依照相关规定给予纪律处分。

6.法律责任：对于涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。

惩处的具体情形包括