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固定修复知情同意书

尊敬的患者及家属：

为保障您在接受口腔固定修复治疗过程中的知情权与选择权，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规要求，我们将向您详细说明本次治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否同意接受治疗。

一、患者基本信息确认

经核对，您的姓名为[患者姓名]，性别[男/女]，年龄[XX岁]，主诉症状为[简要描述主诉，如“右上后牙缺失3个月，要求修复”或“左下第一磨牙牙体缺损过大，影响咀嚼功能”]。接诊医生已通过口腔专科检查、影像学检查（如曲面断层片、CBCT等）及全身健康状况评估（如询问既往病史、过敏史、用药史等）完成初步诊断，目前拟行治疗方案为[具体治疗类型，如“右上4-6固定桥修复”“左下7全冠修复”或“种植体支持式固定义齿修复”]。

二、固定修复治疗的基本概念与目的

固定修复是通过粘接或固定装置将修复体（如牙冠、桥体、种植体上部结构等）与天然牙或种植体结合，以恢复缺失牙或缺损牙的解剖形态、咬合功能及美观的修复方式。其核心目的包括：

1.恢复缺失牙的咀嚼功能，避免邻牙移位、对颌牙伸长等继发问题；

2.改善牙体缺损导致的形态异常（如龋坏、外伤后牙体组织缺失）；

3.调整咬合关系，减少因咬合不平衡引起的颞下颌关节紊乱风险；

4.提升面部美观度，增强患者社交自信。

三、治疗前评估的必要性与内容

为确保治疗效果及安全性，治疗前需完成以下评估：

（一）口腔专科检查

包括但不限于：

-牙体组织检查：评估基牙（用于支持固定修复体的天然牙）的牙体缺损范围、牙髓状态（是否存在牙髓炎、根尖周炎）、牙周健康状况（牙龈红肿、探诊出血、牙周袋深度）等；

-咬合关系检查：通过咬合纸、蜡片等工具分析正中咬合、前伸及侧方咬合时的接触点分布，判断是否存在咬合干扰；

-余留牙及缺牙区检查：观察缺牙区牙槽嵴形态（是否存在骨吸收、骨尖）、邻牙倾斜度、对颌牙高度等，评估修复空间是否充足；

-口腔卫生状况评估：检查牙菌斑、牙石堆积程度，评估患者日常口腔清洁习惯（如刷牙方式、是否使用牙线），作为术后维护指导的依据。

（二）影像学检查

-X线片（曲面断层片、根尖片）：用于观察基牙牙髓腔形态、根尖周组织状态（如是否存在根尖阴影）、牙槽骨高度及密度（判断牙周支持组织健康程度）、缺牙区骨量（尤其对种植体支持的固定修复）；

-CBCT（锥形束CT）：针对复杂病例（如骨量不足需植骨、邻牙牙根形态异常、上颌窦底位置过低等），可提供三维影像，精确测量骨组织厚度、神经血管位置，降低手术风险。

（三）全身健康状况评估

需重点关注：

-系统性疾病：如糖尿病（可能影响牙周组织愈合）、心血管疾病（需评估术中应激反应风险）、凝血功能障碍（增加术中出血风险）；

-过敏史：特别是对修复材料（如金属、树脂、瓷）或麻醉药物（如利多卡因、阿替卡因）的过敏史；

-特殊用药史：如长期服用抗凝药物（需与患者主治医生沟通调整方案）、双膦酸盐类药物（可能增加颌骨坏死风险）；

-吸烟、饮酒习惯：吸烟会影响牙周组织血供及修复体边缘密合性，需在治疗前进行健康指导。

四、拟行治疗方案的具体内容

根据评估结果，本次建议的固定修复方案为[具体方案，如“以左下6、8为基牙，制作左下7缺失的固定桥修复”或“右下1-3种植体植入后，行种植体支持的全瓷固定桥修复”]，具体步骤如下：

1.基牙预备：若为天然牙支持的固定修复，需对基牙进行牙体预备（磨除部分牙体组织），为修复体提供固位形与抗力形。预备过程中会采用局部麻醉（如神经阻滞麻醉或浸润麻醉），以减轻疼痛；

2.取模与比色：使用硅橡胶或聚醚印模材制取精确的口腔印模，通过比色板（如VITA经典比色板）记录天然牙颜色，确保修复体与邻牙色泽协调；

3.临时修复体制作：在最终修复体加工期间，制作临时冠/桥，保护预备后的基牙（避免冷热刺激敏感、防止邻牙移位），同时初步恢复咀嚼功能；

4.修复体加工：印模及比色信息将传递至义齿加工中心，由技师根据设计要求制作金属烤瓷冠、全瓷冠或种植体上部结构等；

5.试戴与调整：修复体完成后，需在口内试戴，检查边缘密合性（用探针探查修复体与牙体间是否有间隙）、咬合接触（通过咬合纸标记调整高点）、邻接关系（用牙线检查是否过紧或过松）；

6.最终粘接：确认修复体符合要求后，使用树脂粘接剂或玻璃离子粘接剂将其固定于基牙或种植体上，清理多余粘接剂，完成治疗。

五、可能的风险与并发症及应对措施

任何医疗操作均存在一定风险，固定修复治疗可能出现以下情况，我们已制定相应预防及处理方案：

（一）基牙损伤

-风险描述：牙体预备过程中可