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2026年重点人群健康监测工作计划

2026年重点人群健康监测工作将紧密围绕“健康中国2030”规划纲要总体目标，以“预防为主、精准干预、医防融合”为导向，聚焦老年人、儿童及青少年、孕产妇、慢性病患者、残疾人、流动人口中脆弱群体等六类重点人群，通过构建“全周期覆盖、多维度监测、动态化干预”的健康管理体系，切实提升重点人群健康风险早期识别能力，降低重大疾病发生风险，推动从“治病为中心”向“健康为中心”的服务模式转变。

一、明确监测对象与核心内容，构建分类分级监测体系

重点人群健康监测对象根据生理特征、健康风险及社会属性划分为六类，每类人群设置差异化监测指标，确保监测内容与健康需求精准匹配。

（一）老年人（65岁及以上）

以慢性病管理、功能状态评估、失能风险预警为核心。监测内容包括：①基础健康指标：血压、血糖、血脂、骨密度（每半年一次）；②功能状态：采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估认知功能（每年一次），巴氏指数（BI）评估日常生活能力（每季度一次）；③风险因素：跌倒风险（使用Morse跌倒评估量表，每季度一次）、营养状况（采用微型营养评估简表MNA-SF，每半年一次）；④慢性病管理：高血压、糖尿病患者规范随访率（每月电话或入户随访），冠心病、脑卒中患者并发症预警（通过动态心电图、颈动脉超声等检查，每季度一次）。

（二）儿童及青少年（0-18岁）

以生长发育、视力健康、心理健康为重点。监测内容包括：①生长发育：0-6岁儿童身高、体重、头围（按国家免疫规划疫苗接种时间同步测量），7-18岁青少年身高、体重、BMI（每学期开学前由学校校医或社区卫生服务中心测量）；②视力健康：0-3岁眼位、屈光筛查（每年一次），4-18岁裸眼视力、屈光度（每学期一次），建立“一人一档”视力发育曲线；③心理健康：采用儿童行为量表（CBCL）评估4-6岁儿童行为问题（每年一次），青少年抑郁自评量表（PHQ-9）评估7-18岁心理状态（每学期一次）；④重点疾病：龋齿（每半年口腔检查）、贫血（6-12月龄、1-3岁、6-12岁各一次血红蛋白检测）。

（三）孕产妇（孕前至产后1年）

以妊娠风险防控、产后康复为关键。监测内容包括：①孕早期（≤13+6周）：妊娠风险评估（采用《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》标准，标记绿、黄、橙、红、紫五色风险），甲状腺功能、地中海贫血筛查（首次产检必查）；②孕中晚期（14-27+6周、28周及以上）：妊娠期糖尿病筛查（24-28周OGTT试验），胎儿生长发育超声监测（每4周一次），血压、尿蛋白监测（预防子痫前期）；③产后（分娩至产后42天）：产后抑郁筛查（爱丁堡产后抑郁量表EPDS，产后7天、42天各一次），盆底功能评估（产后42天采用盆底肌力检测），剖宫产切口愈合情况（产后2周、42天检查）。

（四）慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺）

以指标控制、并发症预警为核心。监测内容包括：①基础指标：高血压患者诊室血压（每季度一次）、家庭自测血压（每周至少3天早晚测量）；糖尿病患者空腹血糖（每月一次）、餐后2小时血糖（每季度一次）、糖化血红蛋白（每半年一次）；②并发症监测：高血压患者眼底检查（每年一次）、尿微量白蛋白（每半年一次）；糖尿病患者周围神经病变（10克尼龙丝试验，每年一次）、下肢血管超声（每半年一次）；冠心病患者动态心电图（每季度一次）、心脏超声（每年一次）；③用药管理：通过智能药盒记录患者用药依从性（每日数据上传），每季度由家庭医生进行用药指导。

（五）残疾人（持证残疾人）

以功能障碍管理、康复需求为重点。监测内容包括：①身体功能：肢体残疾人关节活动度（每季度一次）、肌力分级（每半年一次）；视力残疾人光感、辨色能力（每年一次）；听力残疾人纯音测听（每年一次）；②康复需求：采用《残疾人康复需求评估表》评估辅助器具适配需求（每半年一次）、康复训练需求（每季度一次）；③心理健康：采用症状自评量表（SCL-90）评估心理状态（每半年一次），重点关注精神残疾人服药依从性（每月随访）。

（六）流动人口中脆弱群体（在本地居住≤6个月的60岁以上老人、5岁以下儿童、孕产妇）

以基本健康服务可及性、重点疾病筛查为核心。监测内容包括：①基础信息：居住地址、联系方式、原户籍地健康档案衔接（入住1周内完成信息采集）；②重点筛查：60岁以上老人血压、血糖检测（入住1月内完成）；5岁以下儿童身高、体重、疫苗接种史核查（入住2周内完成）；孕产妇妊娠周数、产前检查记录核查（入住1周内完成）；③健康风险：评估居住环境（通风、卫生状况）对健康的影响（入住1月内完成），建立“流动健康档案”并与原户籍地共享。

二、优化监测实施路径，强化多主体协同与技术支撑

通过“基层网络+