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《儿童便秘基层诊疗指南(2025版)》

儿童便秘的定义与核心诊断标准

儿童便秘是儿童期常见的消化系统问题，以排便频率减少、粪便干硬、排便困难或疼痛为主要特征。根据罗马Ⅳ标准，儿童功能性便秘（FunctionalConstipation,FC）的诊断需满足以下条件（适用于4岁及以上儿童）：过去2个月内至少出现2项以下症状（婴儿及4岁以下儿童标准略有差异）：①每周排便≤2次；②每周至少1次粪便潴留；③有疼痛或硬便排出史；④有粪便嵌塞史；⑤因排便疼痛而主动抑制排便；⑥直肠内有大量粪便潴留；⑦排出的粪便粗大，甚至堵塞马桶。需排除器质性疾病（如先天性巨结肠、甲状腺功能减退、脊髓病变等）及药物相关性便秘。

基层诊疗核心流程与评估要点

一、病史采集：精准识别“功能性”与“器质性”线索

基层医生需通过详细病史采集区分功能性与器质性便秘。重点关注以下内容：

1.排便习惯：首次出现便秘的年龄、排便频率（是否＜2次/周）、粪便性状（干硬、颗粒状或粗大）、排便时是否哭闹/痛苦（提示肛裂或疼痛性排便）、是否有自主抑制排便行为（如双腿交叉、躲到角落）。

2.伴随症状：是否有腹胀、呕吐（警惕肠梗阻或器质性病变）、生长发育迟缓（提示营养吸收障碍或内分泌疾病）、便血（肛裂常见，需排除息肉）、遗尿（粪便嵌塞压迫膀胱可能导致）。

3.喂养与饮食：婴儿期是否为配方奶喂养（部分奶粉钙含量高易致便秘）、辅食添加时间及种类（是否缺乏蔬菜/水果）；幼儿及儿童日常饮食中膳食纤维摄入（如每日蔬菜、水果、全谷物量）、饮水量（是否偏好含糖饮料）。

4.心理与环境因素：是否有生活环境改变（如入园、搬家）、如厕训练冲突（家长强迫排便导致恐惧）、学校如厕是否便利（因害羞或厕所卫生差抑制排便）。

5.警示症状（提示器质性便秘可能）：新生儿期胎便排出延迟（＞48小时）、反复呕吐、进行性腹胀、下肢肌力异常或感觉障碍（脊髓病变）、皮肤干燥/食欲减退（甲状腺功能减退）、肛门位置异常或狭窄（先天性畸形）。

二、体格检查：重点关注腹部与肛门直肠

1.腹部触诊：沿结肠走行区（左下腹乙状结肠、右上腹升结肠）触诊是否有条索状或团块状粪块（提示粪便潴留）；注意是否有腹胀、压痛（需与肠梗阻鉴别，后者多伴呕吐、肠鸣音亢进或消失）。

2.肛门直肠指检（基层关键操作）：需向家长解释必要性以获得配合。操作时动作轻柔，戴手套涂石蜡油：①评估肛门是否狭窄（食指能否顺利进入）；②感知直肠内是否有大量干硬粪便（功能性便秘常见）；③检查是否有肛裂（后正中线可见小溃疡）；④注意直肠壶腹部是否空虚（提示先天性巨结肠可能，因远端肠管痉挛导致粪便滞留近端）。

三、辅助检查：基层可用项目与转诊指征

基层需优先通过病史和体检判断，避免过度检查。常用辅助检查包括：

-腹部立位平片：用于评估粪便潴留程度（结肠扩张、肠腔内大量高密度粪块影），但无需常规检查，仅用于治疗无效或需与肠梗阻鉴别时。

-血常规+甲状腺功能：贫血可能提示炎症性肠病或营养性疾病；甲状腺功能减退（TSH升高、FT4降低）是器质性便秘的常见原因。

-转诊检查（基层无法完成时）：钡剂灌肠（怀疑先天性巨结肠）、脊髓MRI（怀疑脊髓栓系）、直肠测压（评估肛门括约肌功能）。

规范化治疗：分阶段管理与个体化方案

儿童便秘治疗需遵循“清除粪块→维持规律排便→预防复发”三阶段原则，强调家长参与和长期管理。

一、第一阶段：清除粪便嵌塞（适用于直肠内有大量干硬粪便或48小时未排便者）

1.口服缓泻剂：首选聚乙二醇（PEG3350），为等渗性泻剂，不影响水、电解质平衡，安全性高。剂量：1-3岁1-3g/kg/d（最大17g/d）；4-8岁17g/d；≥9岁34g/d。溶于温水或果汁，1-2天内分次服用（如分2次），直至排出软便或稀便（通常需1-3天）。

2.开塞露：仅用于急性嵌塞（如儿童因粪便干硬无法排出，伴哭闹），剂量：≤3岁5-10ml，＞3岁10-20ml。需注意：避免长期使用（可能导致肛门括约肌敏感性下降），且插入肛门时动作轻柔（防止肛裂加重）。

3.不推荐常规灌肠：基层需谨慎使用，仅用于口服药物无效且粪便嵌塞严重者（如腹胀明显、呕吐）。可用等渗盐水（0.9%氯化钠），剂量50-100ml/kg（最大1000ml），保留5-10分钟后排出。

二、第二阶段：维持规律排便（长期治疗，至少持续2-6个月）

1.基础治疗：饮食与生活方式调整

-膳食纤维：推荐每日摄入量为“年龄（岁）+5g”（如3岁儿童10g/d，6岁儿童11g/d）。常见高纤维食物：西梅（7g/100g）、梨（3.1g/100g）、苹果（2.4g/100g）、西兰花（2.6