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《儿童肺炎基层诊疗指南(2025版)》

一、儿童肺炎的核心识别与病情评估

儿童肺炎是基层儿科最常见的呼吸系统急症之一，其早期识别与准确评估直接影响预后。基层医生需重点掌握不同年龄段患儿的临床表现差异及病情严重度分层方法。

（一）临床表现的年龄特异性

1.婴儿期（1岁）：典型症状常不典型，以呼吸增快（安静时2月龄60次/分，2-12月龄50次/分）、口周发绀、喂养困难（拒奶或奶量下降≥50%）、呛奶、呼吸时胸骨上窝/肋间隙/剑突下凹陷（三凹征）为主要表现。部分患儿可伴低热或体温不稳定（36℃），咳嗽可能不明显，但喉间常闻及痰鸣。

2.幼儿期（1-3岁）：咳嗽、发热（多为中高热，热峰≥38.5℃）、气促（呼吸40次/分）为突出表现，可伴喘息（需与毛细支气管炎鉴别）。部分患儿出现胸痛（表现为拒按胸部或哭闹时护胸动作）、呕吐（因剧烈咳嗽诱发）。

3.学龄前期及以上（≥4岁）：症状接近成人，以刺激性干咳（初期）→咳黄痰（3-5天后）、高热（热程常3天）、胸痛（深呼吸或咳嗽时加重）为主，部分患儿可诉头痛、肌肉酸痛等全身症状。

（二）病情严重度的快速评估

基层需重点识别“高危预警指标”，以判断是否需紧急转诊或收入院治疗。评估应在5分钟内完成，核心指标包括：

-生命体征：呼吸频率（RR）显著增快（婴儿70次/分，幼儿60次/分，学龄儿50次/分）；心率（HR）年龄正常上限20%（婴儿180次/分，幼儿160次/分，学龄儿140次/分）；经皮血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态下，海平面）。

-全身状态：意识改变（嗜睡、烦躁不安或反应迟钝）、持续拒食（12小时未进食）、尿量减少（婴儿1ml/kg·h，幼儿0.5ml/kg·h）。

-呼吸系统体征：鼻扇、三凹征（+）、呼气性呻吟（提示严重呼吸困难）、呼吸音减弱或闻及固定湿啰音（单侧为主需警惕肺实变）。

-其他警示：新生儿或3月龄以下小婴儿、有基础疾病（先天性心脏病、营养不良、免疫缺陷）、热程5天无缓解、C反应蛋白（CRP）40mg/L（基层可检测）。

分层管理建议：

-轻症：无高危指标，SpO?≥92%，能正常进食，活动如常→家庭治疗，密切随访；

-中症：存在1-2项非生命体征高危指标（如RR增快但上述阈值、轻度三凹征）→基层门诊留观，监测4-6小时；

-重症：存在任一生命体征异常或≥3项高危指标→立即转诊至上级医院，转诊前予吸氧（维持SpO?≥92%）、开放静脉通道（如条件允许）。

二、病原学判断与针对性治疗

基层受限于检测条件（如无肺泡灌洗液病原学检测、PCR等），需通过临床特征、辅助检查及治疗反应综合推断病原，避免盲目使用抗生素。

（一）常见病原的临床线索

1.病毒性肺炎（占50%-70%，以RSV、流感病毒、腺病毒为主）：

-前驱期：流涕、咽痛等上感症状明显（病程3天）；

-发热：多为中高热，但热峰波动（每日最高体温下降≥1℃为好转迹象）；

-体征：以喘鸣音为主，湿啰音散在、不固定；

-辅助检查：血常规示白细胞（WBC）正常或降低，淋巴细胞比例升高；CRP10mg/L（敏感性70%，特异性85%）。

2.细菌性肺炎（占20%-30%，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主）：

-前驱期：上感症状不明显，起病急骤（数小时内加重）；

-发热：持续高热（热峰≥39℃，且每日波动1℃）；

-体征：呼吸音减弱、固定湿啰音（单侧肺叶为主），部分伴胸膜摩擦音；

-辅助检查：WBC15×10?/L或4×10?/L（婴幼儿可10×10?/L），中性粒细胞比例70%；CRP20mg/L（40mg/L特异性90%）。

3.非典型病原（支原体、衣原体）（占10%-20%，多见于≥5岁儿童）：

-症状：刺激性干咳（夜间为主）、发热（中高热，热程长，可达1-2周）；

-体征：肺部体征轻（听诊仅散在干啰音），与影像学表现（大片实变或网格影）不匹配；

-辅助检查：WBC正常或轻度升高，CRP轻中度升高（10-40mg/L）；冷凝集试验（基层可开展）阳性（滴度≥1:40）提示支原体感染可能。

（二）抗感染治疗原则

1.病毒性肺炎：以对症支持为主，不推荐常规使用抗生素。流感病毒感染（快速抗原检测阳性）可予奥司他韦（1-12岁：2mg/kg·次，每日2次，疗程5天；≥13岁同成人剂量）；RSV感染无特效药，重症（如合并呼吸衰竭）可考虑吸入型干扰素（需上级医院指导）。

2.细菌性肺炎：

-一线选择：阿莫西林克拉维酸钾（剂量：阿莫西林部分80-90m