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《儿童肾小球疾病基层诊疗指南(2025版)》

一、常见儿童肾小球疾病的识别要点

儿童肾小球疾病起病隐匿，临床表现多样，基层医生需重点关注前驱感染史、尿液异常、水肿及全身伴随症状，结合基础实验室检查快速识别常见类型。

（一）急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）

核心特征：多发生于5-14岁儿童，病前1-3周有链球菌感染史（如咽炎、皮肤脓疱病）。典型表现为血尿（肉眼或镜下）、水肿（晨起眼睑为主）、高血压（收缩压≥同年龄第95百分位+20mmHg），部分伴少尿（1ml/kg·h）。

关键检查：尿常规示红细胞为主的血尿（变形红细胞80%），尿蛋白+~++（定量多50mg/kg·d）；血补体C3急性期降低（8周内恢复），抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高（感染后3-5周达高峰）；肾功能多正常或轻度异常（血肌酐≤176μmol/L）。

（二）儿童肾病综合征（NS）

核心特征：以大量蛋白尿、低白蛋白血症（≤25g/L）、水肿（可伴腹腔积液、阴囊水肿）、高脂血症为“三高一低”表现。原发性NS占90%以上，其中80%-90%为激素敏感型（对泼尼松治疗4周内尿蛋白转阴）。

关键检查：尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥2.0mg/mg（随机尿）或24小时尿蛋白定量≥50mg/kg；血浆白蛋白≤25g/L；血胆固醇、甘油三酯升高；肾功能多正常（血肌酐≤同年龄正常上限）。需注意：若合并肉眼血尿、高血压、肾功能异常，需警惕继发性NS（如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎）。

（三）IgA肾病（IgAN）

核心特征：儿童期起病者占IgAN的30%-40%，典型表现为“同步血尿”（上呼吸道感染后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿），部分为持续性镜下血尿伴或不伴蛋白尿（多为+~++）。

关键检查：尿常规示变形红细胞血尿，尿蛋白定量多1g/d（儿童50mg/kg·d）；血IgA可升高（约50%病例）；补体C3正常；需排除其他继发性因素（如过敏性紫癜、慢性肝病）。

（四）继发性肾小球疾病

1.过敏性紫癜性肾炎（HSPN）：过敏性紫癜病程中（6个月内）出现血尿和/或蛋白尿，皮肤紫癜为重要提示（多见于下肢伸侧、臀部，对称分布），可伴腹痛、关节痛。尿常规异常多在紫癜出现后1-4周发生。

2.狼疮性肾炎（LN）：系统性红斑狼疮（SLE）患儿中60%-70%合并LN，表现为血尿、蛋白尿、高血压或肾功能异常，常伴多系统受累（发热、皮疹、关节炎、血液系统异常）。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性可辅助诊断。

二、基层诊断流程与关键评估

基层医疗机构需遵循“症状-筛查-初判-转诊”的阶梯式诊断路径，重点完成以下步骤：

（一）病史采集与体格检查

1.病史：重点询问前驱感染史（链球菌、病毒）、用药史（非甾体抗炎药、中药）、家族史（遗传性肾炎如Alport综合征）、伴随症状（皮疹、关节痛、腹痛）。

2.查体：测量血压（需使用儿童专用袖带，三次非同日测量），观察水肿部位（眼睑、下肢）、皮肤（紫癜、蝶形红斑）、关节（肿胀、压痛）、腹部（压痛、包块）。

（二）基础实验室检查

1.尿液检查：

-尿常规：尿蛋白定性（试纸法）、尿沉渣镜检（红细胞计数、形态）。

-尿蛋白定量：随机尿UPCR（≥2.0mg/mg提示大量蛋白尿）或24小时尿蛋白定量（需准确留取）。

2.血液检查：

-肾功能：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），计算估算肾小球滤过率（eGFR，推荐使用CKD-EPI儿童公式）。

-感染指标：ASO（疑APSGN）、乙肝/丙肝病毒标志物（排除病毒相关性肾炎）。

-免疫学指标：补体C3/C4（APSGN时C3降低，LN时C3/C4均降低）、ANA（疑LN）。

3.影像学检查：肾脏超声（排除多囊肾、肾积水等结构异常，观察肾脏大小、回声）。

（三）初步分型与风险分层

-低风险：孤立性镜下血尿（尿红细胞10万/ml，变形红细胞为主）、尿蛋白阴性或微量（UPCR0.2mg/mg）、血压正常、肾功能正常→定期随访。

-中风险：持续性蛋白尿（UPCR0.2-2.0mg/mg）、间断肉眼血尿、血压轻度升高（同年龄95百分位）→需密切监测，完善继发性筛查（如HSPN、IgAN）。

-高风险：大量蛋白尿（UPCR≥2.0mg/mg）、肉眼血尿持续1周、高血压（≥同年龄95百分位）、eGFR90ml/min/1.73m2→需紧急评估并转诊。

三、基层治疗原则与规范操作

基层治疗以对症支持、控制诱因、延缓进展为核心，避免盲目使用免疫抑制剂，重点关注以下方面：

（一）基础治疗

1.休息与