手术安全核查和手术风险评估制度和流程.docxVIP

一、引言

手术安全是医疗质量与患者安全的核心环节之一。为最大限度地降低手术风险，保障患者生命安全与医疗质量，建立并严格执行标准化的手术安全核查和手术风险评估制度与流程至关重要。这不仅是对患者负责的体现，也是医疗机构规范化管理、提升医疗服务水平的必然要求。本制度与流程旨在明确各相关科室及人员的职责，规范操作行为，确保每一例手术都在可控、安全的前提下进行。

二、手术风险评估制度与流程

（一）评估目的与意义

手术风险评估是指在患者接受手术治疗前，由手术团队（以主刀医师为主导）对患者的整体状况、手术必要性、手术方式、潜在风险及应对措施进行全面、系统的分析与判断的过程。其目的在于识别高风险因素，优化术前准备，制定合理的手术方案与应急预案，从而降低手术并发症发生率和死亡率，提高手术成功率。

（二）评估主体与时机

1.评估主体：手术风险评估以主刀医师为第一责任人，麻醉医师、手术医师、病房主管医师及护士共同参与，必要时邀请相关科室（如内科、影像科、病理科等）医师会诊。

2.评估时机：

*首次评估：原则上应在患者入院后、手术治疗方案确定初期完成，最迟不晚于术前24小时。

*再次评估：对于病情复杂、术前病情发生变化、或预计手术难度及风险有显著增加的患者，应在术前进行再次评估，必要时进行多学科会诊（MDT）评估。

（三）评估内容与方法

1.患者一般情况评估：包括年龄、性别、营养状况、体重、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、过敏史等）、用药史（尤其是抗凝药物、激素等）、吸烟饮酒史、精神心理状态等。

2.手术指征与必要性评估：严格掌握手术适应症，排除手术禁忌症，评估手术治疗与其他治疗方式的利弊。

3.手术方式与风险评估：

*讨论并确定拟行的手术方式、范围、预计难度、预计出血量、手术时间。

*评估手术本身可能带来的风险，如重要器官损伤、大出血、感染、神经损伤、血栓形成、麻醉意外等。

*结合患者个体情况，评估其对手术创伤的耐受能力。

4.ASA分级评估：由麻醉医师参照美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级标准进行评估，作为衡量患者麻醉风险的重要参考。

5.重要器官功能评估：根据患者具体情况和手术需求，选择性进行心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能的评估，如心电图、胸片、肺功能、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查。

6.ASA分级：由麻醉医师负责评估并记录。

7.其他特殊评估：如困难气道评估、输血风险评估、深静脉血栓及肺栓塞风险评估等。

8.评估工具：可根据医疗机构实际情况，采用或制定标准化的手术风险评估表，对各项风险因素进行量化或半量化评分，辅助判断风险等级。

（四）评估结果与记录

1.风险等级划分：根据评估结果，将手术风险划分为低、中、高不同等级。

2.制定应对措施：针对评估出的高风险因素，制定相应的预防和处理措施，如优化患者术前状态（控制血压血糖、改善营养、调整用药等）、备血、准备特殊器械、组织相关科室会诊、制定详细的手术方案及应急预案。

3.记录与沟通：评估结果及所采取的措施应详细记录于病历中。主刀医师应向患者及家属（或授权委托人）充分告知手术风险、替代治疗方案及可能的预后，征得其理解并签署手术知情同意书等相关医疗文书。

三、手术安全核查制度与流程

（一）核查目的与意义

手术安全核查是指在手术开始前、手术过程中及手术结束后，由手术团队成员按照既定标准和流程，共同对患者身份、手术部位、手术方式等关键信息进行核对，以防止手术患者、手术部位及手术方式错误，确保手术安全。

（二）核查原则

1.三方共同核对：手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称“三方”）共同执行并确认。

2.逐项核对：严格按照核查表所列项目逐项进行核对，不得遗漏。

3.主动暂停：在关键节点（如麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前）必须执行“暂停”程序，集中注意力进行核查。

4.清晰沟通：核对过程中，信息表达应清晰、准确，确认无误后方可继续。

（三）核查主体与时机

1.核查主体：由手术医师（通常为主刀医师或第一助手）、麻醉医师、手术室巡回护士共同执行。

2.核查时机与内容：

*第一步：麻醉实施前核查（TimeOutBeforeAnesthesiaInduction）

*时机：患者进入手术间，三方共同核对无误后，在麻醉开始实施前进行。

*内容：

1.确认患者身份：核对病历、手术通知单、腕带信息（姓名、性别、年龄、住院号/ID号）。

2.确认手术方式及手术部位：核对手术名称、手术部位（特别是左、右及具体解剖位置），确认手术部位标记。

3.确认麻醉方式及风险评估：确认麻醉方式，回顾ASA分级、过