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2026年重度残疾人护理服务计划

一、服务对象精准化识别与动态管理

以残疾等级为一级、二级的重度残疾人为核心服务群体，重点覆盖肢体、精神、智力、多重残疾等类型中生活自理能力指数（ADL）评分≤40分（完全不能自理）或41-60分（大部分不能自理）的个体。通过以下机制实现精准识别：

1.数据交叉核验：整合残联持证残疾人数据库、民政低保及特困人员信息、卫健部门慢性病与失能等级评估数据，建立“一人一档”动态管理系统。2026年1月底前完成全省（市/县）范围内首轮数据清洗，重点核查新办证残疾人、原持证但未纳入护理服务的遗漏群体，确保覆盖率达100%。

2.需求分级评估：由康复医师、护士、社会工作者、职业治疗师组成的专业评估团队，采用《重度残疾人护理需求评估量表（2026版）》进行现场评估。评估内容涵盖日常生活活动（进食、穿衣、如厕等6项）、健康状况（慢性病管理、压疮风险等4项）、心理社会需求（孤独感、社会参与意愿等3项），将服务对象分为特级（完全依赖）、一级（高度依赖）、二级（部分依赖）三个等级，对应不同服务包。

3.动态调整机制：每季度由社区残疾人专职委员联合家庭照护者进行初步筛查，发现护理等级变化（如术后康复提升或病情恶化）的，3个工作日内启动复评程序，确保服务供给与需求实时匹配。

二、分层分类服务内容体系

针对不同护理等级制定标准化服务包，包含基础照护、健康管理、心理支持、社会融入四大模块，确保服务可量化、可追溯。

（一）特级护理对象（ADL≤40分）

1.基础照护服务（每日≥4小时）：

-个人卫生：早晚口腔清洁、全身擦浴（冬季隔日擦浴+局部清洁）、会阴部护理（每2小时检查并清洁）、毛发修剪（每周1次）、指甲修剪（每10天1次）。

-饮食照护：根据医嘱配置鼻饲或匀浆膳（每日4-6餐），记录进食量及消化情况；自主进食者协助喂食（每餐≤30分钟），餐后口腔清洁。

-移动与体位管理：每2小时翻身拍背（防压疮），使用气垫床或防压疮坐垫；协助轮椅转移（每日至少2次户外通风），肢体被动运动（每次15分钟，每日2次）。

2.健康管理服务（每周≥2次专业介入）：

-由社区卫生服务中心护士提供生命体征监测（血压、血糖、血氧每日1次）、导尿管/造瘘口护理（每3天1次）、压疮预防指导（观察皮肤状况并记录）；

-康复治疗师制定个性化康复计划（如关节松动训练、呼吸训练），每月评估调整；

-建立“120”优先接诊通道，突发疾病时30分钟内抵达现场，同步对接定点医院绿色诊疗通道。

3.心理与社会支持（每周≥1次）：

-心理咨询师开展情绪疏导（重点关注长期卧床导致的抑郁、焦虑），采用音乐疗法、回忆疗法等非药物干预；

-家属支持小组每月活动1次（主题涵盖照护压力缓解、政策咨询），提供“喘息服务”（每月4小时，由专业照护员上门替代）。

（二）一级护理对象（ADL41-60分）

1.基础照护服务（每日≥2小时）：

-个人卫生：协助洗漱（重点清洁易污部位）、如厕（使用移动坐便器或协助到卫生间）、衣物更换（根据活动量调整频次）；

-饮食照护：指导自主进食（纠正错误进食姿势），协助准备简单餐食（如加热、切配）；

-移动支持：辅助行走训练（使用助行器，每次10分钟，每日3次），指导独立完成轮椅转移（如从床到轮椅的3点转移法）。

2.健康管理服务（每周≥1次专业介入）：

-社区护士指导慢性病自我管理（如胰岛素注射、血压监测），每季度联合家庭医生开展健康评估；

-康复治疗师提供作业治疗（如抓握训练、家务能力训练），每月上门指导1次；

-建立健康档案电子随访系统，异常指标自动预警至家庭照护者及社区护士。

3.社会融入支持（每月≥2次）：

-社区残协组织“阳光伙伴”活动（如手工小组、园艺治疗），由志愿者陪同参与；

-职业能力评估（针对有就业意愿者），链接辅助性就业岗位（如手工制品加工、电商客服），提供居家就业支持（设备适配、技能培训）。

（三）二级护理对象（ADL61-80分，但存在多重障碍）

以“能力维持与社会参与”为核心，提供“菜单式”服务包（每月可选3-5项）：

-生活技能培训：烹饪、清洁等基础家务能力提升（每两周1次，每次90分钟）；

-辅助器具适配：根据需求提供防跌倒手环、智能药盒等小型辅具，每半年评估更新；

-社交支持：组织“无障碍出行”体验活动（如公交导乘、商场导航），每季度1次；

-家庭照护者赋能：开展“照护技巧工作坊”（如应急处理、沟通方法），每季度2次。

三、多元协同服务供给体系

构建“政府主导+机构支撑+社区兜底+家庭协同”的四级服务网络