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《2025中国临床肿瘤学会淋巴瘤诊疗指南》

一、流行病学特征与病理分型更新

中国淋巴瘤发病率呈持续上升趋势，根据国家癌症中心2023年最新数据，淋巴瘤年新发病例约10.2万，占所有恶性肿瘤的3.2%，死亡率居恶性肿瘤第11位。病理亚型分布具有显著地域和人群特征：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）占比最高（约35%-40%），其次为经典型霍奇金淋巴瘤（cHL，15%-20%）、滤泡性淋巴瘤（FL，10%-15%）及边缘区淋巴瘤（MZL，8%-12%）。与欧美人群相比，中国患者EB病毒相关淋巴瘤（如结外NK/T细胞淋巴瘤、EBV阳性DLBCL）、T细胞淋巴瘤（如血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，AITL）比例更高，提示环境因素与遗传易感性的交互作用需重点关注。

2022年世界卫生组织血液肿瘤分类（WHO-HAEM5）对淋巴瘤分型进行了重要修订，本指南全面纳入以下更新：①新增“EBV阳性黏膜皮肤溃疡”为独立惰性B细胞淋巴瘤亚型；②将“ALK阳性大B细胞淋巴瘤”从DLBCL-NOS中分离，强调其独特临床病理特征；③细化“高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）”分类，明确MYC/BCL2双打击（DHL）、MYC/BCL6双打击及三打击（THL）的分子定义；④在T细胞淋巴瘤中，将“淋巴结内NK细胞淋巴瘤”从结外NK/T细胞淋巴瘤中独立，强调其惰性病程。

分子分型技术的普及推动了淋巴瘤精准诊断。例如，DLBCL的细胞起源（COO）分型（GCB型vsABC型）通过Lymph2Cx检测或IHC替代算法（Hans/Choi标准）实现，对治疗选择具有指导意义；FL的“转化相关分子标志物”（如CDKN2A缺失、NOTCH1突变）可预测疾病进展风险；cHL的PD-L1表达状态（通过IHC28-8或SP142检测）与PD-1抑制剂疗效相关。

二、规范化诊断流程与评估体系

（一）病理诊断核心要点

1.组织获取与制片：强调首次诊断需获取足够大小的淋巴结或结外病灶（≥1.5cm），避免细针穿刺（FNA）作为初诊依据（仅用于复发或无法手术患者的快速评估）。标本需同时制备石蜡切片（HE染色、免疫组化）、新鲜组织（流式细胞术、分子检测）及冻存样本（用于NGS或FISH）。

2.免疫组化panel：B细胞淋巴瘤需涵盖CD20、CD10、Bcl-6、MUM1（COO分型）、Bcl-2（FL/DLBCL预后）、Ki-67（增殖指数）；T细胞淋巴瘤需检测CD3、CD4、CD8、CD56、TIA-1（细胞毒性标记）；cHL需关注CD30、CD15、PAX5（弱表达）及EBV-EBER原位杂交。

3.分子检测必查项：DLBCL常规检测MYC/BCL2/BCL6重排（FISH）；FL检测t(14;18)(q32;q21)（BCL2重排）；套细胞淋巴瘤（MCL）检测t(11;14)(q13;q32)（CCND1重排）及SOX11表达；T细胞淋巴瘤推荐进行TCR基因重排（克隆性证实）及表观遗传调控基因（如TET2、DNMT3A）突变检测。

（二）影像学与功能学评估

1.基线分期：PET-CT（18F-FDG）为I-II期侵袭性淋巴瘤（如DLBCL、cHL）的首选分期手段，Deauville评分（DS）用于评估病灶代谢活性（DS≥3为阳性）。对于FDG摄取较低的亚型（如FL1-2级、MZL），增强CT联合超声为替代方案。

2.中枢神经系统（CNS）侵犯筛查：高危DLBCL（IPI≥2、结外侵犯≥2处、睾丸/鼻窦原发）需行腰椎穿刺（CSF细胞学+流式）及头颅MRI（增强）；Burkitt淋巴瘤常规进行CNS预防。

3.疗效评价标准（2025版修订）：采用Lugano标准更新版，强调PET-CT在中期（2-4疗程后）评估中的价值（如DLBCL中期PET-CT阴性可维持原方案，阳性需调整治疗）；新增ctDNA（循环肿瘤DNA）动态监测，MRD阴性（≤10-5）定义为分子学完全缓解（CR）。

（三）实验室与预后评分

1.血清学指标：LDH（国际预后指数IPI核心指标）、β2微球蛋白（FL的FLIPI-2评分）、CRP（cHL的NCCN评分）需在治疗前及每疗程前检测；HBV/HCV/EBV病毒载量（指导利妥昔单抗使用）、心脏功能（LVEF，蒽环类药物禁忌）为必查项。

2.预后模型优化：DLBCL采用“中国改良IPI”（C-IPI），纳入年龄（60岁）、LDH升高、ECOG≥2、结外侵犯≥2处及双打击状态（DHL/THL）；FL更新为FLIPI-3（整合分子标志物如NOTCH1突变、Ki-6730%）；cHL沿用IPS评分（7项危险因素），但新增PD-L1表达状态（阳性提示PD-1抑制剂潜在获益）。

三、分层治疗