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2026年预防保健科健康管理计划

2026年是全面推进“健康中国2030”规划纲要实施的关键年份，也是基层医疗卫生机构深化“防、治、康、管”一体化服务的重要节点。预防保健科作为公共卫生服务的核心枢纽，需围绕“全人群、全周期、全要素”健康管理目标，以问题为导向、以需求为牵引，系统整合资源、优化服务流程、强化技术支撑，着力构建“预防更精准、管理更高效、服务更温暖”的健康管理体系。结合区域人口结构特征（60岁以上人口占比18.7%，18-59岁劳动人口占比62.3%，0-17岁人口占比19%）、疾病谱变化（高血压患病率19.2%，糖尿病患病率8.6%，骨质疏松症患病率12.1%）及居民健康需求调研（健康知识获取需求78%，个性化健康指导需求65%，便捷就医服务需求53%），特制定本年度健康管理计划如下：

一、重点人群健康管理提质增效工程

以“精准识别-动态监测-分类干预”为主线，聚焦0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、职业人群五大核心群体，建立“一人一档一策”管理模式，力争重点人群健康管理规范率达95%以上，健康问题早期发现率提升10%。

（一）0-6岁儿童健康管理：筑牢生长发育根基

1.强化早期发展监测：在常规42项体格发育评估基础上，新增“0-3岁神经心理发育筛查（采用Gesell发育量表）”和“3-6岁社会适应能力评估（使用Conners儿童行为量表）”，每季度由儿保医师、心理医师联合开展评估，对筛查出的发育迟缓、行为异常儿童，72小时内启动多学科干预（儿科、康复科、心理科联动），建立“家庭-社区-医院”三级干预台账。

2.实施营养改善行动：针对区域儿童超重率（12.3%）和贫血率（8.1%）偏高问题，推广“膳食宝塔+运动处方”双轨管理。联合幼儿园制定“一周营养食谱”（每周公示并接受家长监督），每学期开展2次“食物模型认知”“健康饮食小达人”互动课程；为贫血儿童家庭发放“铁元素补充指导包”（含食物图谱、烹饪指南、剂量提醒卡），每月电话随访血红蛋白改善情况。

3.深化眼健康护航计划：将视力筛查频次从“每年1次”调整为“每半年1次”（3岁起），引入便携式屈光筛查仪，建立“视力发育档案”。对筛查出的屈光异常儿童（远视储备不足、近视倾向），联合眼科专家制定“户外活动+读写姿势+光学矫正”干预方案，每季度复查并向家长反馈进展；联合学校开展“20-20-20”护眼口诀普及（每用眼20分钟，远眺20英尺外20秒），覆盖率达100%。

（二）孕产妇健康管理：全程守护母婴安全

1.孕产期风险动态预警：启用“孕产期健康风险评估系统”（接入产检数据、既往病史、家族史），将风险等级分为绿（低）、黄（中）、橙（高）、红（极高）四级。对黄色及以上风险孕妇，由产科医师、营养师、心理医师组成“1+1+1”服务团队，制定个性化管理方案（如妊娠期糖尿病患者的“饮食-运动-血糖监测”套餐，每周远程指导）；红色风险孕妇直接转诊至上级医院，同步跟踪转诊后管理情况。

2.产后康复精准干预：将产后访视从“3次”扩展为“5次”（产后3天、14天、28天、42天、3个月），重点增加盆底功能评估（使用压力测量仪）和心理状态筛查（PHQ-9抑郁量表）。对盆底肌力≤3级的产妇，免费提供4次盆底肌康复训练（居家生物反馈仪+社区康复室指导）；对产后抑郁筛查阳性者，联动精神科医师开展“一对一”心理疏导，建立家属支持小组（每月1次线下交流）。

3.优生优育知识渗透：开发“孕产期健康微课堂”系列（含12节视频课，每节约10分钟），内容涵盖孕期营养、分娩准备、新生儿护理等，通过社区微信群、孕妇学校APP推送，要求孕妇建档时完成“必修5节+选修7节”学习，学习进度与产检预约挂钩（未完成必修者需补课后再预约）。

（三）老年人健康管理：应对老龄化核心挑战

1.失能风险分级防控：采用“老年综合评估（CGA）”工具，对65岁以上老年人开展年度全面评估（涵盖躯体功能、认知状态、心理情绪、社会支持、环境安全5大维度），将失能风险分为低（无需协助）、中（需部分协助）、高（需全面协助）三级。对中高风险老年人，联合民政部门、社区志愿者建立“健康守护联盟”：低风险每季度随访1次，中风险每月1次（含居家适老化改造指导，如防滑地垫安装、扶手加固），高风险每周1次（协助就医、用药管理）。

2.慢性病与共病管理：针对老年人群高血压（58.7%）、糖尿病（29.3%）、骨质疏松（41.2%）高发且多合并的特点，推行“一病为主、多病兼顾”干预模式。例如，高血压合并糖尿病患者的管理重点为“血压＜140/90mmHg、空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2小时＜10.0mmol/L、每年2次眼底检查”；骨质疏松患者增加“每日钙+维生素D补充指导、防跌倒训练