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《乳腺外科临床诊疗指南(2025版)》

一、总则

本指南以循证医学为基础，结合国内外最新临床研究成果及中国人群疾病特征，以“早期精准诊断、个体化综合治疗、功能与美观兼顾、全程健康管理”为核心原则，规范乳腺外科常见疾病诊疗流程，强调多学科协作（MDT）在疑难病例中的决策作用，注重患者生存质量与心理健康，适用于二级及以上医院乳腺外科临床实践。

二、常见疾病诊疗规范

（一）乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，占我国女性恶性肿瘤发病率首位。本指南聚焦“全程管理”，涵盖筛查、诊断、治疗及随访全周期。

1.诊断标准与分期

（1）临床表现：典型症状包括无痛性肿块、乳头溢液（血性/浆血性优先考虑恶性）、皮肤凹陷（“酒窝征”）、乳头内陷或湿疹样改变（Paget病）；不典型表现需结合影像学及病理学鉴别。

（2）影像学评估：

-超声（首选初筛）：BI-RADS3类（恶性概率＜2%）建议6个月随访；4类（4a：2%-10%，4b：10%-50%，4c：50%-95%）需穿刺活检；5类（≥95%）直接手术或活检。

-钼靶（40岁以上或致密型乳腺补充检查）：关注微小钙化（成簇、细沙样钙化恶性风险高）。

-MRI（高危人群筛查或新辅助治疗疗效评估）：敏感性高但特异性较低，需结合临床。

（3）病理学诊断：核心穿刺活检为金标准，需明确组织学类型（浸润性导管癌占80%以上）、分子分型（Luminal型、HER2过表达型、三阴性）及腋窝淋巴结状态（前哨淋巴结活检替代清扫成为标准术式）。

（4）分期：采用AJCC第9版，结合肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）及分子分型综合评估。

2.治疗策略

（1）早期乳腺癌（Ⅰ-Ⅱ期）：

-手术：保乳手术（严格符合条件：单发病灶、肿瘤/乳房体积比≤1/6、无多中心病灶、术后可完整放疗）联合全乳放疗为首选；无法保乳者行改良根治术（保留胸大、小肌）。腋窝处理：前哨淋巴结活检（SLNB）阳性数≤2枚时可避免腋窝清扫（ALND），减少上肢淋巴水肿风险。

-辅助治疗：

-Luminal型（ER/PR+，HER2-）：内分泌治疗为核心（他莫昔芬5-10年或AI类药物联合卵巢功能抑制），高危患者（Ki-67≥20%、组织学分级Ⅲ级）需联合化疗（如TC方案：多西他赛+环磷酰胺）。

-HER2过表达型（HER2+）：曲妥珠单抗（1年）联合化疗（TH方案：紫杉类+曲妥珠单抗）为标准方案，高危者可加用帕妥珠单抗双靶向。

-三阴性（ER/PR-，HER2-）：化疗（AC-T方案：多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉类）为主，PD-L1阳性患者可联合帕博利珠单抗（基于KEYNOTE-522研究）。

（2）局部晚期乳腺癌（Ⅲ期）：新辅助治疗为核心（化疗±靶向±免疫），目标缩小肿瘤、降低分期。治疗后需评估疗效（病理学完全缓解pCR提示预后良好），调整后续手术范围（如原不可保乳者可能转化为保乳）。

（3）转移性乳腺癌：以全身治疗为主，兼顾局部控制（如寡转移灶手术/放疗）。Luminal型优先内分泌联合CDK4/6抑制剂（如哌柏西利）；HER2+型采用抗HER2靶向联合化疗（如T-DM1或DS-8201）；三阴性乳腺癌可尝试PARP抑制剂（BRCA突变者）或免疫联合化疗。

（二）乳腺良性疾病

1.乳腺纤维腺瘤

-诊断：青年女性（20-35岁）多见，表现为边界清、活动度好的无痛性肿块，超声提示BI-RADS3类。

-治疗：

-观察：直径＜2cm、生长缓慢（体积年增长率＜20%）者，每6-12个月超声随访。

-手术指征：年龄＞35岁（排除恶性）、备孕前（妊娠可能刺激生长）、直径＞3cm或短期快速增大（体积月增长率＞0.5cm）。

-术式选择：传统开放手术（适合位置表浅或多发）或微创旋切（美容效果好，需确保完整切除）。

2.导管内乳头状瘤

-特征：好发于乳晕区大导管，临床表现为单侧单孔血性溢液，超声或乳管镜可见导管内占位。

-诊疗要点：

-乳管镜定位+亚甲蓝染色标记病变导管，手术需完整切除病变导管及周围腺体（避免残留导致复发）。

-术后病理需重点排查不典型增生或导管原位癌（约5%-10%伴恶变）。

3.乳腺炎

（1）哺乳期乳腺炎：

-病因：乳汁淤积+细菌感染（金黄色葡萄球菌为主）。

-治疗：

-早期（未化脓）：停止患侧哺乳但需排空乳汁（吸奶器或手法排乳），首选青霉素类/头孢类抗生素（不影响哺乳）。

-脓肿形成：超声引导下穿刺抽脓或小切口引流（避免损伤乳管）。

（2）非哺乳期乳腺炎（浆细胞性/肉芽肿性）：