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2025急诊科护理指南

一、急诊分诊护理规范与动态评估

急诊分诊是快速识别患者病情危重程度、合理分配医疗资源的核心环节。2025年版分诊护理需遵循“精准、动态、人文”原则，通过标准化评估工具与护士临床经验的结合，实现分级救治的时效性与准确性。

（一）分诊评估工具与分级标准

采用改良版“5级分诊系统（ESI-5）”为基础框架，结合我国急诊患者特点优化评估指标：

-生命体征评估：重点监测心率（＞130次/分或＜40次/分）、呼吸频率（＞30次/分或＜8次/分）、血压（收缩压＜90mmHg或＞200mmHg）、血氧饱和度（＜90%且未吸氧状态）、意识状态（GCS评分＜13分）等关键指标，需在患者到达分诊台30秒内完成初步测量。

-症状紧急度判断：依据“时间依赖性”疾病特征，如胸痛（需10分钟内完成心电图）、脑卒中（需15分钟内完成CT评估）、严重创伤（需5分钟内启动多学科抢救）等，优先标记为1-2级（濒危/危重）。

-动态调整机制：对初始评估为3-5级（急症/非急症）的患者，护士需每30分钟复评一次，关注症状变化（如腹痛加剧、意识转差）或生命体征波动（如体温骤升＞39.5℃伴寒战），及时升级分诊级别并转接抢救区。

（二）特殊人群分诊要点

-儿童患者：需结合“儿童早期预警评分（PEWS）”，重点观察呼吸费力（鼻翼扇动、三凹征）、尿量（＜1ml/kg·h）、肤色（发绀或大理石花纹）及家长主诉（如“持续抽搐”“不吃不喝”），避免因儿童病情隐匿性导致分诊延迟。

-老年患者：关注基础疾病（如冠心病、糖尿病）与急性症状的叠加效应，尤其注意非典型表现（如无痛性心肌梗死表现为乏力、意识模糊），需联合用药史（如抗凝药使用）评估出血风险，优先安排相关检查。

-精神心理障碍患者：对主诉“自杀倾向”“严重焦虑”的患者，需在确保安全（移除危险物品）的前提下，由具备心理护理资质的护士进行简短评估（如PHQ-9抑郁量表快速版），同时联系精神科会诊，避免因忽视心理危机导致不良事件。

二、急危重症急救护理配合与关键技术

急诊科护士是急救团队的核心成员，需熟练掌握多场景下的急救配合流程，确保“黄金抢救时间”内措施精准落地。

（一）心肺复苏（CPR）与高级生命支持

-基础生命支持（BLS）：护士需在确认患者无反应、无正常呼吸后10秒内启动CPR，按压部位为胸骨下半段（两乳头连线中点），按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压与通气比30:2（未建立高级气道时）。需注意：①避免过度通气（每次通气时间1秒，见胸廓抬起即可）；②使用自动体外除颤仪（AED）时，需在5秒内完成电极片粘贴并分析心律，室颤/无脉性室速时立即除颤，除颤后持续CPR2分钟再评估。

-高级生命支持（ACLS）：护士需熟练掌握血管活性药物（如肾上腺素1mg静推，每3-5分钟重复）、抗心律失常药物（如胺碘酮首剂150mg静推）的剂量与给药时机；配合医生进行气管插管时，需提前准备喉镜（选择合适型号）、导管（成年男性8.0-8.5号，女性7.0-7.5号）、简易呼吸器，插管后立即确认位置（听诊双肺呼吸音、观察ETCO?波形）并固定。

（二）急性胸痛患者的全程护理

-快速识别与预警：护士需在患者主诉“胸骨后压榨性疼痛”“放射至左肩/下颌”时，10分钟内完成18导联心电图（重点观察ST段抬高、新出现的左束支传导阻滞），同时抽取心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白）、凝血功能（D-二聚体）。

-急救措施实施：确诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时，立即协助医生启动“胸痛中心绿色通道”，护士需完成：①阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服（无禁忌证时）；②建立2条静脉通路（一条用于急救药物，一条用于补液）；③持续心电监护（重点监测室性早搏、房室传导阻滞）；④疼痛管理（吗啡2-5mg静推，观察呼吸抑制）。

-转运与交接：需与导管室护士进行“SBAR”模式交接（现状：患者胸痛2小时，心电图ST段抬高；背景：有高血压病史；评估：心肌梗死可能；建议：尽快PCI），确保信息无遗漏。

（三）严重创伤患者的损伤控制护理

-初始评估（ABCDE）：A（气道）：清除口腔异物，怀疑颈椎损伤时使用颈托固定；B（呼吸）：观察胸廓运动，张力性气胸需立即穿刺排气（用14G静脉留置针在锁骨中线第2肋间穿刺）；C（循环）：快速止血（直接压迫、止血带），建立中心静脉通路（如股静脉），快速补液（晶胶比2:1，目标收缩压90mmHg）；D（神经功能）：GCS评分动态监测；E（暴露与环境）：移除患者衣物，注意保暖（使用温毯机维持体温＞35℃）。

-重点损伤处理：对开放性骨折患者，需用无菌敷料覆盖创面，避免直接复位；对腹腔内出血