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icu消毒隔离制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》（WS310.3-2016）等行业法规及集团母公司关于疫情防控与医疗安全管理的规定制定，结合公司ICU（重症监护室）实际运营需求，旨在规范ICU区域的消毒隔离工作，防范交叉感染与医源性感染风险，保障患者生命安全及医护人员职业健康。

第二条本制度适用于公司所有ICU科室及参与ICU诊疗、护理、支持、后勤、科研等工作的各部门、下属单位及全体员工。业务范围涵盖ICU病区患者收治、诊疗、护理、转运、医疗器械管理、环境卫生清洁、医疗废物处置等全流程场景。

第三条本制度核心术语定义如下：

（一）ICU专项管理：指在ICU区域针对感染控制风险实施的全流程、系统性管理活动，包括环境清洁消毒、人员防护、医疗物品处理、感染监测、应急预案等环节的规范管控。

（二）感染防控专项风险：指在ICU诊疗过程中可能引发患者或医护人员感染的风险事件，如耐药菌传播、接触性传播、空气传播、医疗器械污染等。

（三）合规操作：指所有参与ICU工作的员工严格遵循国家法规、行业标准及本制度要求开展的消毒隔离行为。

第四条ICU专项管理的核心原则为：

（一）全面覆盖：消毒隔离措施覆盖ICU所有诊疗活动、环境区域、医疗器械及人员行为。

（二）责任到人：明确各层级、各岗位的消毒隔离职责，确保责任可追溯。

（三）风险导向：以感染防控风险为重点，优先采取预防性措施。

（四）持续改进：定期评估消毒隔离效果，优化管理流程与技术手段。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对公司ICU专项管理工作负总责，统筹协调资源保障、政策审批及重大风险处置；分管医疗、安全、运营的领导为直接责任人，负责专项管理制度的制定完善、监督执行及效果评估。

第六条成立ICU消毒隔离专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司分管领导担任组长，成员包括医务部、护理部、感染管理科、设备保障部、后勤管理部等相关部门负责人。领导小组职能包括：

（一）统筹制定、修订ICU专项管理制度；

（二）决策重大感染防控事件的处置方案；

（三）协调跨部门协作，解决管理难题；

（四）定期召开会议，监督制度执行情况。

第七条设立感染管理科为ICU专项管理的牵头部门，主要职责包括：

（一）制定消毒隔离技术标准和操作规程；

（二）组织专项培训与技能考核；

（三）开展感染风险监测与效果评估；

（四）监督指导各业务单位落实要求。

第八条设立医务部、护理部为专责部门，职责分工如下：

（一）医务部：负责临床诊疗规范的审核，参与耐药菌等专项管理；

（二）护理部：负责护理操作规范的监督，主导人员防护与隔离流程执行。

第九条各下属ICU病区及支持单位为业务执行主体，职责包括：

（一）落实本单位的消毒隔离制度，开展日常自查；

（二）记录感染事件，及时上报异常情况；

（三）保障消毒隔离物资储备与设备运行。

第十条基层执行岗位（如护士、医生、消毒员等）须履行以下责任：

（一）签署岗位合规承诺书，确认知悉并执行本制度；

（二）发现感染防控隐患时，立即上报并协助处置；

（三）参与感染事件调查，配合提供完整记录。

第三章专项管理重点内容与要求

第十一条环境清洁消毒管理：

（一）病区地面、墙面、床单位等表面每日至少清洁消毒2次，使用符合标准的消毒剂；

（二）空气消毒应遵循“先通风、再清洁、后消毒”原则，每日定时使用空气净化设备；

（三）负压隔离病房需保持持续负压，定期检测风压指标。

第十二条医疗器械与物品管理：

（一）可复用器械使用后需严格按照“清洁—消毒/灭菌—干燥—包装”流程处理；

（二）一次性医疗用品需专区域存放，避免污染或重复使用；

（三）呼吸机、监护仪等设备表面每日消毒，定期进行生物监测。

第十三条人员防护与流程管理：

（一）进入隔离区域须佩戴符合标准的防护用品，遵循“内外分层”原则；

（二）疑似或确诊感染患者转运需使用负压救护车，全程闭环管理；

（三）医护人员的手卫生须遵循“五时刻”要求，每次接触患者前后必须消毒。

第十四条医疗废物处置管理：

（一）感染性废物需使用专用包装袋，封口前喷洒消毒液；

（二）锐器盒须满三分之二时封口，由后勤部门专人转运至指定处置点；

（三）医疗废物暂存点需每日消毒，定期开展灭蚊蝇工作。

第十五条耐药菌监测与控制：

（一）每季度对ICU常见耐药菌进行抽样检测，结果纳入科室绩效考核；

（二）发现多重耐药菌感染时，需启动跨科室会诊，实施接触隔离；

（三）定期分析耐药菌传播