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慢病患者居家监测诊疗服务协议

甲方（服务提供方）：

全称：______

资质证明：医疗机构执业许可证编号______；互联网诊疗服务资质编号（如有）______

地址：______

乙方（服务接受方）：

姓名：______

慢病类型（经确诊）：______

证件类型及号码：______

地址：______

联系人及关系：______联系电话：______

鉴于

1.乙方为确诊慢病患者，需长期居家监测病情并获得诊疗指导；

2.甲方具备合法医疗资质及相应服务能力，可提供居家监测诊疗服务；

3.双方基于平等自愿、诚实信用原则，就服务内容、权责等达成如下协议：

第一条服务内容及标准

1.监测设备提供：甲方提供符合国家医疗器械标准的监测设备（清单见附件1），设备所有权归甲方，乙方需妥善保管、按说明书使用；设备出现故障需及时通知甲方，不得自行拆卸。

2.数据传输要求：乙方每日按约定时间（______时前/后）通过甲方指定平台（APP/短信/电话）上传监测数据（含血压、血糖、心率等，具体见附件2），数据需真实准确。

3.诊疗服务：

-甲方执业医生每日审核乙方上传数据，4小时内反馈评估结果；

-每7日（或乙方病情波动时）提供1次远程问诊（电话/视频），调整用药建议（仅针对乙方已确诊慢病，不提供新疾病诊断）；

-每月提供1份慢病管理报告（含数据趋势、用药调整建议、健康宣教）。

4.随访服务：甲方每周主动随访1次，了解乙方病情及服务需求；乙方病情变化时可随时发起咨询（服务时间：______至______，节假日除外）。

5.应急处置：乙方出现以下紧急情况（血压≥180/110mmHg伴头晕/胸痛、血糖≤3.9mmol/L伴昏迷、心率≥120次/分伴心悸等），甲方将：

-立即指导现场应急处理（如休息、含服急救药）；

-告知乙方立即联系就近医院或120急救；

-甲方不承担现场抢救及线下诊疗责任。

第二条服务期限

本协议服务期限自______年__月__日起至______年__月__日止，共计______个月。服务到期前15日，双方可协商续约，未续约则协议自动终止。

第三条服务费用及支付

1.费用构成：

-总服务费：______元（含设备使用费、诊疗服务费、随访费，不含设备押金）；

-设备押金：______元（服务结束后设备完好退还，扣除损坏/丢失费用后返还）。

2.支付方式：乙方于协议签订当日一次性支付全部费用，甲方开具合法医疗票据。

3.费用调整：因政策或服务内容变更需调整费用的，甲方需提前30日书面通知乙方，乙方有权选择接受或解除协议。

第四条双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利：

-按约定收取服务费用；

-要求乙方如实提供慢病病史、用药情况等信息；

-因乙方不配合（如拒传数据、隐瞒病情）终止服务。

2.义务：

-公示合法资质，确保服务人员具备执业资格；

-设备符合安全标准，定期维护（每年1次）；

-严格保密乙方健康数据（仅用于服务目的，不得泄露、出售），符合《医疗数据安全管理条例》；

-应急处置时及时履行告知义务，不延误乙方线下就医。

（二）乙方权利义务

1.权利：

-获得约定服务，查询自身监测数据及诊疗记录；

-对服务质量提出意见，要求甲方整改。

2.义务：

-如实提供慢病信息、既往病史、过敏史、当前用药（含处方药/非处方药）；

-按要求使用设备，不得转借他人；设备损坏/丢失需按附件1约定赔偿；

-按时上传真实数据，不得伪造；

-遵守甲方诊疗建议（若拒绝需书面确认，自行承担后果）；

-出现紧急情况立即联系甲方并就近就医，不得延误。

第五条数据安全与隐私保护

1.甲方仅存储乙方服务所需数据，存储期限为服务结束后3年；

2.乙方有权查询、复制自身数据，服务结束后可要求甲方删除（需书面申请）；

3.甲方因数据泄露导致乙方损失的，需承担相应法律责任。

第六条风险提示与免责

1.甲方服务为居家监测及远程指导，不能替代线下诊疗，乙方病情变化需及时到线下医院就诊；

2.以下情况甲方不承担责任：

-乙方不按要求上传数据、隐瞒病情、不遵医嘱导致的不良后果；

-不可抗力（网络故障、设备故障非甲方原因、自然灾害等）导致服务中断；

-乙方因自身原因延误线下就医导致的损害；

3.甲方不对乙方慢病治疗效果做任何承诺（因慢病为慢性过程，个体差异大）。

第七条协议变更与解除

1.变更：双方协商一致后书面变更，变更内容自双方签字盖章之日起生效；

2.解除：

-协议到期自动解除；

-甲方未提供约定服务，乙方有权解除并要求退还未发生费用；

-乙方未按时付费超过7日，甲方有权解除并要求支付违约金（按欠付金额日万分之五计算）；

-乙方病情恶化需停止居家服务，需提前3日书面通知甲方，甲方退还剩余服务费（按剩余服务天数折算）。

第八条违约责任

1.甲方违约：未履行服务义务导致乙方损