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2026年社区家庭医生签约服务计划

一、总体要求

以“健康中国2030”规划纲要为指引，聚焦基层医疗卫生服务能力提升，以居民健康需求为导向，以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，构建“签约一人、履约一人、服务一人”的精准化家庭医生服务体系。2026年重点实现以下目标：

1.签约覆盖：全社区常住居民签约率达65%以上，其中65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群签约率达85%以上，失能半失能老年人、计划生育特殊家庭等特殊群体签约覆盖率100%；

2.服务质量：签约居民年度健康管理完成率≥90%，重点人群规范随访率≥85%，签约服务满意度≥92%；

3.能力提升：家庭医生团队人均服务居民数控制在800-1000人，团队成员培训覆盖率100%，新增50%团队具备“互联网+”服务能力，实现签约居民电子健康档案动态更新率100%。

二、服务内容设计

坚持“基础服务托底、个性服务拓展”原则，结合社区人口结构（经2025年社区健康调查，60岁以上占比28%、慢性病患病率22%、0-6岁儿童占比9%）与常见健康问题（高血压、糖尿病、骨质疏松、儿童近视、孕产妇心理焦虑等），制定分层分类服务包。

（一）基础服务包（面向全体签约居民）

1.健康档案动态管理：为签约居民建立包含个人基本信息、既往病史、用药记录、体检结果的电子健康档案，每季度通过家庭医生APP或线下随访更新1次；对65岁以上老年人、慢性病患者等重点人群，同步建立“健康风险评估表”，标注高危因素（如吸烟、饮酒、运动不足等），每半年由家庭医生团队复核并调整管理策略。

2.常见病诊疗与转诊：家庭医生团队在社区卫生服务中心（站）提供门诊服务，工作日8:00-20:00、周末9:00-18:00开放“签约居民优先号”；针对感冒、胃肠炎、轻度外伤等常见病，提供现场诊疗、用药指导及24小时线上咨询（通过微信小程序“健康管家”实时回复）；需转诊的疑难重症患者，由家庭医生对接上级医院（合作单位：XX市第一人民医院、XX中医院），72小时内完成绿色转诊通道预约，同步推送电子病历及检查报告。

3.健康评估与健康教育：每年为签约居民提供1次免费健康评估，内容包括身高体重、血压血糖、肺功能（65岁以上）、认知功能（70岁以上）等基础指标检测，结合生活方式调查（饮食、运动、睡眠）形成《个性化健康指导报告》；每季度开展1次主题健康教育活动（如“春季呼吸道疾病预防”“儿童龋齿防治”“老年防跌倒训练”），通过讲座、情景模拟、发放图文手册等形式覆盖80%以上签约家庭。

（二）个性化服务包（分人群定制）

1.慢性病患者（高血压、糖尿病为主）：

-高血压患者：每季度1次面对面随访（测量血压、询问用药及症状），每月1次线上随访（通过智能血压计自动上传数据，家庭医生团队实时监测）；每半年联合心内科专家开展1次“高血压管理沙龙”，指导限盐饮食、运动处方（如每周5次30分钟快走）；

-糖尿病患者：每两个月1次面对面随访（检测空腹血糖、糖化血红蛋白），每月通过动态血糖仪或指尖血检测数据远程管理；联合营养科制定“膳食交换份表”，针对肥胖患者（BMI≥28）增加“减重指导小组”（每周1次线上打卡，家庭医生定期点评）；

-共病患者（如高血压合并糖尿病）：由家庭医生联合专科医生制定“多维度管理方案”，每季度召开1次“病例讨论会”，调整用药及生活方式干预重点。

2.65岁以上老年人：

-每年提供1次免费体检（含血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、腹部B超），同步开展“老年综合征筛查”（包括跌倒风险、抑郁情绪、睡眠障碍、失能程度）；

-针对独居老人（社区登记236户），建立“1+1+1”关爱机制（1名家庭医生+1名社区网格员+1名志愿者），每周1次电话问候，每月1次上门探访（协助整理家庭药箱、检查居家安全隐患如防滑垫、照明）；

-为失能半失能老人（社区登记42人）提供“上门医疗服务”，包括基础护理（更换尿管、伤口换药）、康复指导（关节活动度训练）、用药指导（避免多重用药风险），服务频次根据病情动态调整（至少每月2次）。

3.孕产妇与0-6岁儿童：

-孕产妇：签约即纳入“孕产期健康管理”，孕早期（12周前）提供叶酸补充指导、早孕反应应对；孕中期（13-27周）每4周1次随访（监测体重、宫高腹围、胎心），开展“孕期营养与心理”讲座；孕晚期（28周后）每2周1次随访，指导分娩准备；产后42天内上门访视（检查子宫复旧、母乳喂养情况），联合产科医生提供“产后抑郁筛查”；

-0-6岁儿童：按照国家免疫规划提供疫苗接种提醒（通过APP推送+短信通知）