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医院诊所社区卫生服务站医疗安全管理制度.docx

医院诊所社区卫生服务站医疗安全管理制度

第一章总则

1.1本制度所称“医疗安全”是指在诊断、治疗、护理、康复、预防、接种、采样、转运、消毒、信息处理、设备运行、药品流通、废弃物处置等全部环节中，避免患者、家属、访客及医务人员发生可预见或不可预见的健康损害、财产损失与隐私泄露的系统行为。

1.2本制度适用于医院、综合门诊部、专科诊所、社区卫生服务站、村卫生室、医务室、护理站、医养结合机构内设置的医疗服务单元，以及对外开展签约服务、家庭病床、流动体检、上门护理、互联网诊疗等延伸服务场景。

1.3医疗安全管理遵循“风险前置、系统管控、持续改进、全员参与”原则，实行院级—科级—班组—个人四级责任链，任何岗位均有权停止或拒绝执行存在即时危险的医嘱、操作或流程，并同步启动应急报告。

第二章组织与职责

2.1医疗安全管理委员会（简称“安委会”）

2.1.1由法定代表人任主任委员，分管医疗、护理、后勤、信息、医保、纪检副院长及临床科室、医技科室、药剂、院感、质控、后勤、财务、社工、患者代表任委员，每季度召开一次例会，遇重大事件2小时内启动紧急会议。

2.1.2职责：审议年度安全目标、预算、培训计划；审批高风险技术目录与授权名单；对重大医疗纠纷、群体不良事件、舆情危机进行根因分析并发布系统性改进令；对科级安全绩效进行排名公示，与职称晋升、绩效奖金、评优评先挂钩。

2.2医疗安全办公室（常设机构）

2.2.1配置专职人员≥2名，其中1人具备临床医学背景、1人具备卫生管理或法律背景；每日收集网络直报、电话、意见箱、微信小程序、信访、12345热线等渠道信息，24小时内完成初筛分级。

2.2.2建立“一事一档”电子追溯库，使用双人双钥加密，保存期限≥15年；每月发布《安全简报》，对高频隐患、重复缺陷、整改逾期科室进行黄红牌警示。

2.3科级安全小组

2.3.1科室主任为组长，护士长为副组长，设置1名兼职安全员；每晨交班前用5分钟进行“昨日安全播报”，对手术、输血、化疗、高警示药品、跌倒、压疮、VTE、院感、设备报警、消防通道等关键指标进行快速复盘。

2.3.2建立“隐患自拍”制度，医务人员发现设备滴漏、插头裸露、地面湿滑、药品混放、标识模糊等情景，立即手机拍照上传“安全钉”平台，30分钟内由责任班组接单整改，逾期自动升级至科主任及后勤值班经理。

2.4个人安全责任

2.4.1所有在编、进修、实习、规培、外包、志愿者均须签署《个人安全承诺书》，承诺严格执行查对、无菌、分级防护、手卫生、知情告知、隐私保护、锐器回套禁止、消防四懂四会等核心条款。

2.4.2建立“安全积分”账户，每人每年初始12分，因违规被查实者按A、B、C三级扣分，扣完即强制离岗培训48学时，年度内不得评优；对主动发现三级以上隐患并避免损害的，给予0.5–3分奖励，与年终奖直接挂钩。

第三章风险识别与评估

3.1风险分级标准

采用“发生概率—严重度—可控性”三维矩阵，划分为Ⅰ级（红色，不可接受）、Ⅱ级（橙色，需立即整改）、Ⅲ级（黄色，限期整改）、Ⅳ级（蓝色，监测改进）四级；对Ⅰ级风险必须启动“熔断”机制，暂停相关技术或流程。

3.2风险识别工具

3.2.1失效模式与影响分析（FMEA）：对手术、分娩、输血、麻醉、化疗、放疗、介入、内镜、透析、高压氧等10类高侵入流程，每半年组织一次跨部门FMEA，得分＞8分即判定为高风险环节。

3.2.2安全巡视清单：参照WHO“5Moments”及JCI“Tracer”方法，设计7大模块238项指标，每月随机抽取5%病区、5%门诊单元、5%医技科室进行飞行巡查，现场拍照、扫码、定位、签字确认。

3.2.3患者安全预警系统：嵌入HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、移动护理，对过敏、重复检验、剂量超限、相互作用、禁忌症、跌倒评分、压疮评分、VTE评分、癫痫阈值、QT间期延长等实现毫秒级弹窗拦截。

3.3数据挖掘与AI预测

3.3.1建立“安全大数据湖”，每日零时自动抓取门诊、住院、体检、家床、互联网医院等全量数据，使用XGBoost算法对30天内再入院、24小时内抢救、48小时内二次手术、输液反应、院感暴发进行预测，AUC值≥0.85即触发短信提醒主管医师及安委会值班人员。

3.3.2引入自然语言处理（NLP）对出院记录、死亡讨论、纠纷陈述进行情感分析，识别潜在投诉或诉讼风险，提前7日启动干预。

第四章重点环节管控

4.1门急诊安全

4.1.1预检分诊执行“四色分级”，对体温≥37.3℃、呼吸道症状、出血倾向、意识障碍、胸痛、卒中、创伤指数≥10分者立即开通绿色通道，挂号、检验、影像、药房、收费统一置顶优先级。