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2026年护理部护理质量持续改进工作计划

2026年是医院高质量发展的关键年，护理部将以“患者安全为核心、质量改进为抓手、专科发展为突破、信息化赋能为支撑”的总体思路，围绕国家卫健委《三级医院评审标准（2022年版）》及《护理质量安全管理规范》要求，结合上年度护理质量分析报告中暴露的12项薄弱环节（如跌倒/坠床风险评估准确率89.3%、围手术期护理记录完整率91.7%、低年资护士急救技能考核通过率85.2%等），制定本年度护理质量持续改进工作计划，具体内容如下：

一、明确改进目标，聚焦核心指标

本年度设定“三降三升”核心目标：降低跌倒/坠床不良事件发生率至0.8‰以下（2025年为1.2‰）、降低非计划性拔管率至0.5‰以下（2025年为0.7‰）、降低压疮（难免性压疮除外）发生率至0.1‰以下（2025年为0.2‰）；提升患者对护理服务满意度至98%以上（2025年为96.5%）、提升护理文书书写规范率至99%以上（2025年为97.8%）、提升低年资护士（N1-N2级）急救技能考核通过率至95%以上（2025年为85.2%）。所有目标均细化至科室，实行“一科一策”动态管理，每月统计、季度分析、年度总评。

二、深化患者安全管理，筑牢质量底线

（一）优化不良事件管理体系

1.推行“非惩罚性上报+案例共享”双轨制：修订《护理不良事件上报流程》，将上报时限从“24小时内”缩短至“即时上报”，通过移动护理终端设置“一键上报”功能，配套开发“不良事件案例库”，每月筛选10例典型案例（经匿名处理），组织全院护士通过“线上微课+线下讨论”形式学习，重点分析根因（RCA）并制定改进措施。例如，针对2025年发生率最高的“用药错误”（占不良事件28%），重点梳理高警示药品（如胰岛素、抗凝药）使用流程，在治疗室增设智能药柜，实行“双人扫码核对+系统自动提醒”双重验证。

2.强化高风险环节管控：针对围手术期、危重症患者、老年患者等重点人群，制定《围手术期护理风险评估表（2026版）》，将评估节点从“术前1天”扩展至“术前访视-术中配合-术后交接”全流程；为65岁以上住院患者佩戴智能定位手环，与电子病历系统对接，当患者离开病房超30米时自动触发护士站预警；在ICU、神经外科等科室试点“管道安全可视化标识系统”，使用不同颜色、形状标签区分气管插管、中心静脉导管等，降低拔管风险。

（二）夯实基础护理质量

1.细化基础护理操作标准：重新修订《基础护理操作规范（2026版）》，将18项基础操作（如静脉穿刺、口腔护理、导尿术）的评分标准从“步骤达标”升级为“患者体验+操作效果”双维度评价。例如，静脉穿刺增加“一次穿刺成功率”“患者疼痛评分”两项指标，要求门急诊穿刺成功率≥92%、病房≥95%，疼痛评分≤3分（NRS量表）。

2.建立“护理质量动态监测网”：成立由护理部质控组（5人）、科护士长（8人）、科室质控员（42人）组成的三级质控体系，每月随机抽查病房（覆盖全院80%科室），重点检查生活护理落实情况（如卧床患者翻身频次、皮肤清洁度）、病情观察及时性（如生命体征异常汇报时限）、管道护理规范性（如固定方法、标识完整性）。检查结果通过“护理质量大数据平台”实时公示，对连续2个月排名后3位的科室，由护理部主任带队进行现场督导，分析原因并制定整改计划。

三、提升专科护理能力，推动精准服务

（一）分层分类开展专科培训

1.制定《护士分层培训大纲（2026版）》：根据N1（工作1-3年）、N2（4-6年）、N3（7-10年）、N4（10年以上）四级护士能力需求，设置差异化培训内容。N1级护士重点强化基础操作和急救技能（如心肺复苏、除颤仪使用、气道管理），每月安排2次技能实训，每季度考核1次；N2级护士增加专科护理知识（如ICU的血流动力学监测、肿瘤科的PICC维护），每季度参加1次专科病例讨论；N3级护士侧重护理管理和科研能力，鼓励参与科室质控项目和小课题研究；N4级护士负责带教和疑难病例会诊，每半年开展1次全院性专科护理讲座。

2.推进专科护士认证工作：与省护理学会合作，选拔10名骨干护士参加危重症、急诊、糖尿病等专科护士培训，要求年内新增专科护士5名（2025年为3名）。在ICU、急诊、手术室等科室设立“专科护理岗位”，专科护士负责制定个性化护理方案（如CRRT患者的液体管理、ECMO患者的管路护理），并指导低年资护士实践。

（二）深化专科护理临床应用

1.推广循证护理项目：针对“肿瘤患者化疗相关性恶心呕吐（CINV）管理”“慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者呼吸功能锻炼”等6个临床问题，成立循证护理小组，检索最新文献并结合本院实际制定护理方案。例如，CINV管理小组通过meta分析确定