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儿童行为量表（CBCL）

第一部分：一般项目

儿童姓名：性另IJ:男口女口

年龄：出生日期：年月E

年级:种族:

父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）

父亲职业：母亲职业:

填表者:父口，母口，其他人：口

填表日期：年月日

第二部分:社会能力

I.(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）:

无爱好：口

爱好:a.b.c.

(2)与同龄儿童相比,他她（）在这些项目上花去时间多少?

不知道较少一般较多

□口口口

⑶与同龄儿童相比,他（她）的运动水平如何？

不知道较低一般较高

口口口口

II.(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视）

无爱好口

爱好a.b.c.

与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少?

⑵

不知道较少一般较多

口口口口

(3)与同龄儿童相比，他她（）的爱好水平如何？

不知道较低一般较高

口口口口

III.（D请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称

未参加口

参力口a.b.c.

（2）与同龄的参加者相比，他她（）在这些组织中的活跃程度如何？

不知道较差一般较高

口口口口

IV.（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）

没有口

有.：a.b.c.

（2）与同龄儿童相比，他她（）工作质量如何？

不知道较差一般较好

口口口□

V.（1）你孩子有几个要好的朋友？

无1个2—3个4个及以上

口口口□

（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？

不到一次1—2次3次及以上

口口口

VI.与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？