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劳动争议仲裁申请书工伤理赔

劳动争议仲裁申请书工伤理赔篇「一」

工伤劳动争议仲裁申请书【成功案例】1

案由：工伤待遇争议

申请人：吉XX,男，XXX年812日生，汉族。

工作单位：xx省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省洪洞县大槐树镇李堡村。

被申请人：xx省和顺县隆华公司

地址：xx省和顺县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体

如下：1、一次性医疗补助金3000元X18；2、一次性就业补助金3000元X9

；3、一次性伤残补助金3000元X8。

事实与理由：

xxxx年86日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医

院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势

进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxxx年1

经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极

大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请

人的请求！

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人签（名）：吉XX

xxxx年325日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药

说明：

1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳

动法》、劳动部《关于贯彻执行中〈华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办

法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组

织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有：（1）因确认劳动关系发生的争议；2（）因订

立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议；3（）因除名、辞退和辞职、离职

发生的争议；4（）因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生

的争议；5（）因劳动报酬、工伤医费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议；6（）法

律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐

代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时,劳动争议发生后，当事人既可以协商解决,

也可以直接申请仲裁。

4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。

即：申请劳动仲裁，须刍知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁

部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的仲‘裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条

例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争

议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动

争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的

仲裁委员会处理。

6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交

给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提

交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。

工伤劳动争议仲裁申请书【成功案例】2

申请人：刘xx,男，Ixx年4月23H出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门

前镇大茅坪村4组