药理学入门：临床药师合理用药审核课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断（用药问题分析）06.并发症的观察及护理08.总结

药理学入门：临床药师合理用药审核课件

01前言ONE

前言站在医院药学部的窗前，望着楼下行色匆匆的医护和患者，我总会想起三年前第一次参与临床查房时的场景——当时一位术后患者因头孢类药物与酒精发生双硫仑反应，被紧急送进抢救室。那声家属的哭喊、监护仪刺耳的警报声，像一根刺扎在我心里。从那天起，我深刻意识到：临床药师不是“发药机器”，而是患者用药安全的“最后一道防线”。

药理学是这道防线的基石。它不仅是教科书上的药物代谢动力学公式、受体作用机制，更是我们解读每一张处方时的“显微镜”，是预判药物相互作用的“预警器”，是向医生、护士、患者解释用药依据的“说明书”。今天，我想以一个真实病例为切入点，和大家聊聊临床药师在合理用药审核中的思考逻辑——这不仅是技术活，更是需要温度的“人心工程”。

02病例介绍ONE

病例介绍去年10月，我在老年病科参与多学科查房时，遇到了78岁的王奶奶。她因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院，诊断为“慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级）、2型糖尿病、高血压3级（极高危）、慢性肾功能不全（CKD3期）”。入院时，主管医生初始医嘱如下：

呋塞米片20mgqdpo（利尿）

厄贝沙坦片150mgqdpo（降压、改善心室重构）

二甲双胍片0.5gtidpo（降糖）地高辛片0.125mgqdpo（强心）

阿司匹林肠溶片100mgqdpo（抗血小板）

第一眼看到这张医嘱，我的心就揪起来了——王奶奶有慢性肾衰（血肌酐186μmol/L，eGFR32ml/min），而厄贝沙坦是ARB类药物，二甲双胍在肾功能不全患者中易蓄积；呋塞米与地高辛联用可能增加洋地黄中毒风险；阿司匹林与厄贝沙坦合用可能影响降压效果……这些潜在风险，需要逐一拆解。

03护理评估ONE

护理评估要做好用药审核，第一步是“全维度画像”患者。我带着实习药师小吴，花了2小时完成评估：

基础信息与疾病状态王奶奶身高158cm，体重52kg，BMI20.8（偏瘦）；既往有“冠心病”病史15年，近3年因心衰住院3次；无药物过敏史，但自述“胃不太好”，近两年偶发反酸。

用药史与依从性通过询问患者及家属，我们发现：王奶奶平时在家自行服药，常因“忘记”漏服地高辛；近1个月因“下肢水肿”自行加服呋塞米（从1片增至2片）；二甲双胍曾因“胃不舒服”停过2周，后自行恢复。

实验室与检查指标入院生化：血钾3.4mmol/L（偏低），血肌酐186μmol/L（CKD3期），NT-proBNP8900pg/ml（心衰活动期）；心电图提示“窦性心律，偶发室性早搏”。

肝肾功能与代谢能力估算肌酐清除率（Ccr）约30ml/min（MDRD公式），属于中度肾功能不全；肝功能正常（ALT25U/L，AST28U/L），但老年患者肝脏代谢能力下降约30%。

这些信息像拼图一样，逐渐拼出王奶奶的“用药风险地图”——肾功能不全影响药物排泄，低血钾增加地高辛毒性，自行调整剂量破坏治疗连贯性，多重用药（5种）增加相互作用风险。

04护理诊断（用药问题分析）ONE

护理诊断（用药问题分析）基于评估结果，我们梳理出5项核心用药问题，每一项都需要“追根溯源”：

潜在的药物肾毒性风险（二甲双胍、厄贝沙坦）二甲双胍主要经肾脏排泄，eGFR＜45ml/min时需减量或停用（《中国2型糖尿病防治指南》）；厄贝沙坦在肾功能不全患者中可能引起血肌酐升高（约30%属正常反应，但需监测），二者联用可能加重肾脏负担。

洋地黄中毒风险（地高辛+呋塞米）呋塞米是排钾利尿剂，王奶奶入院时血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5），低血钾会显著增加地高辛的心脏毒性（治疗窗0.8-2.0ng/ml，超过2.0易致心律失常）。

抗血小板与降压药物的协同性问题（阿司匹林+厄贝沙坦）阿司匹林可能通过抑制前列腺素合成，减弱ARB类药物的降压效果（文献报道约降低10%-15%血压控制率），尤其对老年患者需警惕血压波动。

患者用药依从性差（自行调整剂量、漏服）王奶奶因记忆力减退和症状驱动（如水肿加重时自行加药）调整用药，这会导致血药浓度波动——地高辛漏服可能降低疗效，呋塞米过量则可能诱发电解质紊乱。

多重用药的相互作用风险（5种药物联用）老年患者药物清除率下降，5种药物联用的相互作用发生率约50%（《老年患者多重用药管理专家共识》），需重点关注代谢途径（如CYP450酶系统）和血浆蛋白结合率的竞争。

05护理目标与措施ONE

护理目标与措施问题明确后，我们与心内科、内分泌科医生、责任护士组成MDT团队，制定了“72小时风险控制-