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医院应急医疗文书书写与管理演练脚本

第一幕：演练背景触发（时间：工作日早8:15，地点：医院门诊大厅）

门诊大厅导诊台护士李萌正整理当日出诊医师牌，突然听到北侧候诊区传来剧烈咳嗽声，随即有人大喊“有人晕倒了！”。李萌立即携带快速反应包（含血压计、血氧仪、听诊器、记录板）冲向事发点，同时用对讲机呼叫急诊二线医师张磊、门诊护士长王芳及应急办联络员赵宇。

赶到现场时，见一名45岁男性患者瘫坐在候诊椅旁，面色紫绀，意识模糊，家属正慌乱拍打患者肩膀。李萌迅速蹲身，先轻拍患者双肩呼喊“先生，能听到我说话吗？”，同时示意家属保持安全距离，随即启动应急医疗文书的第一记录环节——《突发病情现场处置初始记录表》：在“事件触发时间”栏精准记录“8:17”，“患者基本信息”栏由家属代为提供“姓名：刘强，年龄：45岁，既往高血压病史5年，未规律服药”，“现场体征”栏快速填写“意识模糊，呼之能睁眼，血压185/110mmHg，血氧饱和度82%，心率112次/分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝”，并在“处置措施”栏标注“立即予吸氧（鼻导管3L/min），建立左侧上肢外周静脉通路，0.9%氯化钠注射液250ml静滴维持”，每填写一项，同步口头向赶来的张磊医师汇报。

张磊医师抵达后，立即进行二次评估，发现患者右侧肢体肌力3级，口角歪斜，怀疑急性脑卒中，随即下达口头医嘱“甘露醇250ml快速静滴，急查头颅CT、凝血四项、血常规、血糖”。李萌复述医嘱后执行，同时在《初始记录表》的“医师处置指令”栏记录医嘱内容、复述确认情况及执行时间“8:22”，并在“执行确认人”栏签字。此时门诊护士长王芳携带移动护理终端赶到，将《初始记录表》的内容同步录入医院HIS系统的应急医疗文书模块，生成电子版本，确保纸质与电子记录的一致性，同时安排专人维持现场秩序，引导其他患者绕行。

第二幕：院内转运与交接文书流转（时间：8:32，地点：门诊至急诊转运途中）

经初步处置后，患者血氧饱和度升至92%，意识状态略有好转，但右侧肢体肌力无改善。张磊医师决定将患者转运至急诊抢救室进一步处置，同时启动《院内急危重症患者转运交接单》。李萌负责填写交接单的“转出科室信息”：“转出科室：门诊，转出时间：8:32，转运工具：平车，陪同人员：医师张磊、护士李萌”；“患者病情摘要”栏详细抄录《初始记录表》的核心内容，并补充“转运前予甘露醇快速静滴100ml，患者烦躁不安，予约束带固定右侧肢体”；“携带物品”栏标注“氧气袋1个（剩余氧含量约60%），外周静脉通路1条（左侧上肢，通畅），病历夹1个（含初始记录表、既往高血压病史病历复印件），抢救药品：肾上腺素、阿托品各1支（未使用）”。

转运途中，患者突然出现剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，李萌立即将患者头偏向一侧，清理口腔呕吐物，张磊医师评估患者生命体征：血压190/115mmHg，心率120次/分，血氧饱和度88%，随即下达口头医嘱“呋塞米20mg静脉推注”。李萌执行后，在《转运交接单》的“转运途中病情变化及处置”栏记录“8:38，患者突发呕吐，予头偏向一侧、清理呼吸道，血压升至190/115mmHg，予呋塞米20mg静推，8:40血压降至175/100mmHg，血氧饱和度回升至90%”，并由张磊医师签字确认。

8:42，患者抵达急诊抢救室，急诊护士陈曦立即接应，与李萌、张磊医师进行床旁交接。交接时，三方共同核对《转运交接单》的内容：陈曦逐一核对患者生命体征、静脉通路通畅情况、携带物品，确认处置措施执行到位后，在“转入科室接收人”栏签字，同时将《初始记录表》《转运交接单》归入急诊抢救病历，并同步在HIS系统中完成转运交接的电子确认，生成《急诊抢救室接收记录》，确保文书流转的连续性，无信息断层。

第三幕：急诊抢救与多学科协作文书整合（时间：8:50，地点：急诊抢救室）

急诊抢救室主治医师赵刚接过患者后，立即组织抢救团队开展处置，同时启动《急诊抢救记录》的书写。赵刚医师首先梳理前期文书的核心信息，在《急诊抢救记录》的“病情概述”栏整合“患者于8:17在门诊突发意识模糊伴右侧肢体无力，既往高血压病史5年，未规律服药，门诊予吸氧、降压、脱水治疗，转运途中出现呕吐，予对症处理后病情相对稳定”，随后在“体格检查”栏进行系统评估，补充“右侧巴氏征阳性，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3，言语4，运动5）”，并在“辅助检查结果”栏实时更新：9:05头颅CT回报“左侧基底节区脑出血，出血量约30ml”，9:10血糖回报“8.2mmol/L”，凝血四项无异常。

此时，神经外科医师陈晓受邀参与多学科会诊，会诊时间9:15。会诊过程中，陈晓医师详细查看患者病历、头颅CT影像，与赵刚医师讨论后，认为患者脑出血量较大，有手术指征，但患者目前血压仍不稳定，建议先予强化降压治疗，待生命