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继发性甲状旁腺功能减退症诊疗指南(2025年版)

继发性甲状旁腺功能减退症（SecondaryHypoparathyroidism,SHPT）是由于甲状旁腺激素（ParathyroidHormone,PTH）分泌不足或功能障碍导致的钙磷代谢紊乱综合征，核心特征为低钙血症、高磷血症及PTH水平降低或不适当正常。其病因多样，临床表现复杂，需结合病因、实验室检查及患者个体特征制定个体化诊疗方案。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及随访管理五方面系统阐述。

一、病因与发病机制

SHPT的核心病理机制是甲状旁腺损伤或功能抑制导致PTH分泌绝对或相对不足，无法维持正常钙磷代谢。常见病因分类如下：

（一）医源性损伤（最常见）

1.甲状腺/甲状旁腺手术：甲状腺全切除或近全切除术后SHPT发生率为1%~30%，与术者经验、甲状旁腺血供保护及误切相关；甲状旁腺腺瘤切除术后因剩余腺体功能抑制或缺血，亦可导致暂时性或永久性SHPT。

2.颈部放疗：头颈部恶性肿瘤（如甲状腺癌、鼻咽癌）接受放疗后，甲状旁腺组织可因放射性损伤逐渐纤维化，PTH分泌减少，通常于放疗后6个月至数年发病。

（二）自身免疫性损伤

自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）Ⅰ型或Ⅱ型患者可出现抗甲状旁腺抗体（如抗钙敏感受体抗体），直接破坏甲状旁腺细胞或抑制其功能，常合并肾上腺功能减退、1型糖尿病等其他自身免疫病。

（三）浸润性/代谢性疾病

血色病（铁沉积）、Wilson病（铜沉积）、转移性肿瘤（如乳腺癌、肺癌颈部转移）可直接浸润甲状旁腺，破坏腺体结构；慢性镁缺乏（如长期腹泻、肠外营养镁补充不足）可抑制PTH合成与分泌，纠正低镁后部分患者PTH分泌可恢复。

（四）药物相关性

西那卡塞（钙敏感受体激动剂）通过增强甲状旁腺对血钙的敏感性抑制PTH分泌，长期使用可导致SHPT；双膦酸盐、地诺单抗等抗骨吸收药物通过抑制骨吸收降低血钙，可能诱发PTH分泌受抑，尤其在合并甲状旁腺储备功能不足时。

二、临床表现

SHPT的临床表现与低钙血症的严重程度、进展速度及持续时间密切相关，可分为急性症状与慢性并发症。

（一）急性低钙血症表现（血钙1.87mmol/L）

1.神经肌肉兴奋性增高：最典型症状为手足搐搦，表现为手腕及掌指关节屈曲（“助产士手”）、足踝关节跖屈；口周、指尖麻木或刺痛，严重者出现喉痉挛（声嘶、呼吸困难）、癫痫发作（全身强直-阵挛性发作为主）。

2.心血管系统异常：低钙可延长心肌动作电位平台期，导致QT间期延长，严重时出现室性心律失常（如尖端扭转型室速）、心力衰竭；部分患者诉心悸、胸痛。

（二）慢性低钙血症表现（血钙持续2.12mmol/L）

1.外胚层组织损害：皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏易断，指甲脆裂、出现横沟；儿童可因牙釉质发育不全出现龋齿、牙齿萌出延迟。

2.眼部病变：长期低钙可致白内障（双侧对称性，进展缓慢），裂隙灯检查可见晶状体皮质层白色浑浊。

3.神经系统并发症：基底节钙化（头颅CT特征性表现），可伴帕金森样症状（震颤、肌强直）、认知障碍（记忆力减退、注意力不集中）；儿童患者可能出现智力发育迟缓。

4.骨骼与肾脏影响：长期低钙可致骨转换降低，骨密度正常或轻度升高（与原发性骨质疏松不同）；高磷血症可诱发软组织钙化（如血管、关节周围）；尿钙降低但长期补钙可能导致高钙尿症（尿钙4mmol/24h），增加肾结石风险。

三、诊断标准与评估

SHPT的诊断需结合病史、实验室检查及病因学分析，核心步骤如下：

（一）实验室检查

1.基础指标：

-血清钙：需校正白蛋白（校正钙=实测钙+0.02×（40-实测白蛋白g/L）），正常范围2.12~2.52mmol/L，SHPT患者校正钙2.12mmol/L。

-血清磷：成人正常范围0.81~1.45mmol/L，SHPT患者常1.45mmol/L（肾功能正常时）。

-血清PTH：需检测全段PTH（iPTH），正常范围15~65pg/mL；SHPT患者iPTH水平降低（15pg/mL）或不适当正常（相对于低钙血症，正常PTH应升高以纠正低钙）。

2.辅助指标：

-25-羟基维生素D（25-OH-D3）：评估维生素D储备，缺乏（20ng/mL）需纠正，避免混淆诊断。

-血镁：0.7mmol/L提示低镁血症，需纠正后重新评估PTH水平（低镁可抑制PTH分泌）。

-尿钙、尿磷：24小时尿钙2.5mmol（正常2.5~7.5mmol），尿磷排泄减少（与PTH缺乏导致肾小管重吸收磷增加相关）。

（二）影像学检查

1.颈部超