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家庭病床医保结算管理制度及流程

家庭病床医保结算管理遵循“保障基本、规范流程、精准服务、严格监管”原则，以《中华人民共和国社会保险法》《关于进一步推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国卫医发〔2015〕70号）《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等法律法规及政策为依据，结合参保人员实际医疗需求，通过规范建床标准、明确结算流程、强化费用审核、严格监督管理，实现家庭病床服务与医保基金的高效衔接，切实减轻参保人员医疗负担。

一、适用范围与建床标准

（一）适用对象

家庭病床医保结算覆盖参加基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）的参保人员，且需同时满足以下条件：

1.因患慢性疾病（如脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病合并严重并发症等）、恶性肿瘤晚期、骨折牵引固定需长期卧床、术后康复期需持续治疗等情况，经临床评估确认需在家中接受医疗护理服务，无法或不宜到定点医疗机构住院治疗；

2.具备符合医疗护理要求的居家环境（如通风条件、基础卫生设施、安全防护措施等），且有家属或照护人员配合；

3.经定点医疗机构家庭病床评估小组（由主治医师、责任护士、医保专员组成）综合评估，认定符合建床标准。

（二）建床禁止情形

存在以下情形之一的，不得申请家庭病床医保结算：

1.可通过门诊、住院或日间病房治疗的普通疾病；