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家庭医生签约服务知情同意书

为建立长期、稳定、连续的居民健康管理关系，提升基层医疗卫生服务的可及性与个性化水平，根据国家及地方关于推进家庭医生签约服务的相关政策要求，经居民（以下简称“甲方”）与家庭医生服务团队（以下简称“乙方”）平等协商，现就家庭医生签约服务的具体内容、双方权利义务、服务费用及其他相关事项达成如下共识，以明确双方责任，保障服务质量。

一、签约双方基本信息

甲方（签约居民）：

姓名：__________；性别：__________；身份证号：__________；

居住地址：__________；联系方式：__________；

其他家庭成员信息（如有需共同签约）：__________。

乙方（家庭医生服务团队）：

服务提供机构：__________（基层医疗卫生机构全称，如XX社区卫生服务中心/XX镇卫生院）；

家庭医生姓名：__________；执业范围：__________（如全科医学）；执业证书编号：__________；

团队成员构成：包括全科医生、社区护士、公共卫生医师（或助理）、健康管理师等（可根据实际团队配置补充说明）；

服务机构地址：__________；团队联系邮箱/工作时间咨询方式：__________（注：仅提供机构官方渠道，不包含个人联系方式）。

二、服务内容与服务标准

乙方为甲方提供的家庭医生签约服务包含基础包与个性化包两类，具体内容以双方签约时选定的服务包为准。以下为基础服务包的核心内容说明，个性化服务包需在本同意书中另行约定（如无特殊约定，默认提供基础服务包）。

（一）基本医疗服务

1.常见病、多发病诊疗：为甲方提供全科范围内的常见病、多发病门诊诊疗服务，包括病史采集、体格检查、初步诊断、用药指导及转诊建议等；对诊断明确、病情稳定的慢性病（如高血压、糖尿病）提供常规用药调整及治疗方案优化服务。

2.优先就诊与转诊服务：甲方在乙方服务机构就诊时，可享受优先挂号、优先检查、优先取药等便利；如需上级医院专科诊疗，乙方将根据病情需要，协助联系二级及以上医院的专科门诊、住院或检查项目，提供转诊预约服务（注：转诊需符合分级诊疗规范，具体流程以服务机构规定为准）。

3.用药指导与合理用药管理：针对甲方的健康状况及用药史（包括处方药、保健品、中药等），乙方将定期评估药物疗效及不良反应，指导规范用药，避免重复用药、配伍禁忌等风险；对长期用药的慢性病患者，提供用药提醒及用药记录核对服务。

（二）公共卫生服务

1.居民健康档案管理：乙方将为甲方建立或更新电子化健康档案，内容包括个人基本信息、健康状况、疾病史、用药史、家族史、生活方式（如吸烟、饮酒、运动习惯）等；健康档案将严格遵循《中华人民共和国个人信息保护法》及相关规定进行加密存储，仅用于健康管理及公共卫生服务，未经甲方书面同意不向第三方提供（法律法规另有规定的除外）。

2.国家基本公共卫生服务项目：根据《国家基本公共卫生服务规范》（最新版）要求，乙方为甲方提供以下免费服务（具体项目根据甲方年龄、健康状况动态调整）：

-0-6岁儿童健康管理：包括新生儿访视、生长发育评估、预防接种指导等；

-孕产妇健康管理：包括孕早期建册、产前检查指导、产后访视等；

-65岁及以上老年人健康管理：包括年度健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等）、健康状况评估及中医体质辨识；

-慢性病患者健康管理：对确诊的高血压、2型糖尿病患者，每年提供至少4次面对面随访（含血压/血糖监测、用药指导、生活方式干预）及1次较全面的健康检查；

-严重精神障碍患者健康管理：对纳入管理的患者，定期随访评估病情，协助进行治疗效果监测及康复指导；

-传染病及突发公共卫生事件发现传染病或疑似病例时，乙方将依法及时报告，并指导甲方配合相关防控措施。

（三）健康管理与个性化服务

1.健康评估与干预：乙方每年为甲方提供1次全面健康评估（可结合65岁以上老年人健康体检或慢性病随访进行），根据评估结果制定个性化健康管理方案，内容包括但不限于：

-生活方式干预：如饮食结构调整（限盐、限油指导）、运动计划制定（如每周中等强度运动时间建议）、戒烟限酒指导等；

-疾病预防指导：针对甲方的健康风险因素（如家族肿瘤史、肥胖、吸烟），提供癌症早筛、疫苗接种（如流感疫苗、肺炎疫苗）等预防建议；

-心理卫生服务：对存在焦虑、抑郁等心理问题的甲方，提供初步心理疏导，必要时转诊至精神卫生专业机构。

2.重点人群专项服务：根据甲方的特殊健康需求（如孕产妇、儿童、残疾人、失能老人等），乙方