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《骨科临床诊疗指南(2025版)》

一、创伤性骨折诊疗规范

1.1评估与诊断

创伤性骨折的精准评估是制定治疗方案的核心。病史采集需重点关注致伤机制（如高能量撞击、低能量跌倒）、伤后时间、初始处理措施（如外固定使用）及合并症（如糖尿病、凝血功能障碍）。体格检查需遵循“望触动量”原则：观察局部肿胀、畸形、皮肤完整性（开放性骨折需记录Gustilo-Anderson分型）；触诊压痛范围及骨擦感；主动/被动活动时疼痛程度；测量肢体短缩或成角畸形。神经血管评估为必查项，如桡骨远端骨折需检查正中神经（拇指对掌功能），股骨髁上骨折需监测足背动脉搏动及下肢感觉。

影像学检查需遵循“首诊X线+关键CT+必要MRI”的阶梯原则。X线需包括正侧位及邻近关节，如肱骨近端骨折需加照腋位片；CT三维重建适用于关节内骨折（如胫骨平台、跟骨）或复杂骨盆骨折，可清晰显示骨折块移位及关节面塌陷程度；MRI用于怀疑韧带损伤（如膝关节骨折合并交叉韧带损伤）或隐匿性骨折（如老年患者髋部疼痛但X线阴性）。

实验室检查需关注血红蛋白（评估失血）、凝血功能（指导抗凝治疗）及感染指标（C反应蛋白、降钙素原用于开放性骨折）。

1.2治疗原则

保守治疗适用于无移位或稳定型骨折（如儿童青枝骨折、成人无移位的Colles骨折），需严格制动（石膏/支具）并定期复查（2周内X线确认无移位）。需向患者强调制动期间的功能锻炼（如手指/足趾主动活动），预防关节僵硬及肌肉萎缩。

手术治疗指征包括：开放性骨折（GustiloII型及以上需6小时内清创）、关节内骨折（移位＞2mm需解剖复位）、不稳定骨折（如股骨干粉碎性骨折）、合并神经血管损伤（需急诊探查修复）。内固定选择需遵循“生物力学适配”原则：长骨干骨折（如股骨干）优先髓内钉（符合中心固定，减少软组织剥离）；关节周围骨折（如肱骨远端）选用锁定钢板（提供角稳定性）；儿童骨折（如桡骨远端）可采用弹性髓内钉（微创，保留生长板）。外固定架适用于严重软组织损伤或感染风险高的患者（如开放性胫骨骨折早期临时固定）。

1.3围手术期管理

术前准备：开放性骨折需在3小时内应用广谱抗生素（如头孢呋辛），并根据污染程度调整（如合并肠道损伤加用甲硝唑）；合并休克者需快速补液（晶胶比2:1），必要时输血（血红蛋白＜70g/L）。

术后管理：疼痛控制采用多模式镇痛（非甾体类抗炎药+阿片类药物+局部神经阻滞），目标是静息痛≤3分（NRS评分）；深静脉血栓预防需个体化：低危患者（年龄＜40岁、无合并症）采用机械预防（弹力袜、间歇充气加压），中高危患者（年龄＞60岁、骨折近端）加用药物（利伐沙班10mgqd，术后12小时开始）。

感染防控：严格无菌操作，闭合性骨折手术时间＜3小时，开放性骨折需彻底清创（去除失活组织、异物），必要时二期闭合创面（如VSD负压吸引）。术后体温＞38.5℃持续3天需警惕感染，需行血常规、降钙素原及分泌物培养。

1.4康复与随访

康复方案需分阶段制定：术后0-2周以“保护”为主（部分负重，如股骨骨折使用助行器），重点训练肌肉等长收缩（股四头肌、腓肠肌）；2-6周“活动”阶段（逐步增加关节活动度，如膝关节屈曲至90°）；6周后“强化”阶段（抗阻训练，如使用弹力带）。骨折愈合评估以X线（骨痂桥接3个皮质）结合临床（无压痛、叩击痛）为准，下肢骨折完全负重需待12周后（根据愈合情况调整）。

随访计划：术后1、3、6个月门诊复查，1年后每年评估（尤其儿童需监测生长发育）。

二、退行性骨关节炎诊疗指南

2.1临床分型与诊断标准

骨关节炎（OA）以膝、髋、踝为好发部位，临床分型需结合症状与影像学：

-早期（Kellgren-LawrenceI-II级）：间断性关节痛（活动后加重），晨僵＜30分钟，X线显示关节间隙轻度狭窄、骨赘形成。

-中期（III级）：持续性疼痛（静息痛），关节肿胀，活动度受限（如膝关节屈曲＜120°），X线关节间隙明显狭窄（＞50%）、软骨下骨硬化。

-晚期（IV级）：关节畸形（膝内/外翻）、功能丧失（无法独立行走），X线关节间隙消失、骨端变形。

诊断需满足：①年龄＞45岁；②关节痛≥3个月；③活动时骨擦音；④影像学符合OA表现（需排除类风湿性关节炎、感染性关节炎）。

2.2阶梯化治疗策略

基础治疗（I-II级）：

-非药物干预：体重管理（BMI控制＜28）、低冲击运动（游泳、骑自行车）、支具使用（膝OA用内侧或外侧楔形鞋垫）。

-药物治疗：首选口服非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布200mgbid，注意胃肠道及心血管风险）；关节腔内注射玻璃酸钠（每周1次，连续5次）或富血小板血浆（PRP，