2026年妇幼健康随访工作计划.docxVIP

2026年妇幼健康随访工作计划

2026年妇幼健康随访工作将以《健康中国2030规划纲要》《母婴安全行动提升计划（2021-2025年）》为指导，紧密围绕保障母婴安全、促进儿童健康核心目标，以精细化管理、精准化服务为抓手，构建覆盖全周期、服务全人群、干预全流程的妇幼健康随访体系。通过优化服务流程、强化质量控制、创新服务模式，切实提升孕产妇和儿童健康管理的可及性、规范性和有效性，力争实现孕产妇系统管理率≥92%、0-6岁儿童健康管理率≥93%、高危孕产妇规范管理率100%、体弱儿干预有效率≥85%的年度目标。具体工作计划如下：

一、孕产妇全周期健康随访管理

（一）孕早期随访（孕6-13+6周）

以基层医疗卫生机构为责任主体，通过孕情主动搜索（结合生育登记信息、社区网格排查）与孕妇主动建档相结合的方式，确保孕13周前建册率≥95%。随访内容包括：

1.基础健康评估：核实末次月经、推算预产期，测量身高、体重、血压，计算BMI；询问既往孕产史、家族史、慢性疾病史（如高血压、糖尿病）及不良孕产史（如流产、死胎）。

2.风险初筛：使用《孕产妇妊娠风险评估表》进行首次风险评估，重点关注年龄（＜18岁或≥35岁）、体重（BMI＜18.5或≥28）、合并症（甲状腺功能异常、贫血）等指标，初筛出的橙色及以上风险孕妇24小时内转诊至二级及以上助产机构，并同步推送信息至辖区妇幼保健机构备案。

3.健康指导：发放《母子健康手册》，开展叶酸补充（每日0.4-0.8mg）、合理膳食（强调铁、钙、维生素D摄入）、避免致畸因素（如烟酒、放射线）等知识宣教；建立孕早期随访档案，记录孕妇心理状态（通过PHQ-2量表筛查抑郁倾向），对存在焦虑情绪的孕妇纳入心理干预队列。

（二）孕中晚期随访（孕14-27+6周、28周及以后）

实行基层机构+助产机构双轨管理模式。孕中期（14-27+6周）由基层机构负责每4周1次随访，重点监测宫高腹围、胎心率、血压及尿蛋白，开展唐氏筛查/无创DNA检测宣教；孕晚期（28周及以后）调整为每2周1次（36周后每周1次），增加胎动计数指导（每日早中晚各1小时，正常≥3次/小时）、分娩方式评估（结合胎儿大小、胎位、骨盆条件）及住院分娩准备（物品清单、紧急联系人、医院路线）。

对妊娠风险动态升级的孕妇（如出现妊娠期高血压、血糖异常），由辖区妇幼保健机构组织产科、内科、营养科多学科会诊，制定个性化管理方案；对诊断为妊娠期糖尿病的孕妇，每周通过微信小程序远程监测空腹及餐后2小时血糖，每2周开展1次线上营养指导（重点干预主食种类、餐次分配），血糖控制不佳者及时转诊至内分泌科。

（三）产后随访（产后3-7天、42天）

1.产后3-7天家庭访视：由基层妇幼专干联合产科医生、月嫂（经培训的母婴护理员）共同完成，重点检查产妇子宫复旧（宫底高度）、会阴/剖宫产伤口愈合情况、泌乳量（通过婴儿尿量≥6次/天评估）及心理状态（使用爱丁堡产后抑郁量表EPDS筛查）；指导新生儿脐部护理（每日75%酒精消毒）、按需喂养（避免过度喂养）及黄疸观察（经皮胆红素≥12.9mg/dl需转诊）。

2.产后42天健康检查：在助产机构或基层机构完成，内容包括产妇血常规（重点关注贫血改善情况）、尿常规、盆腔B超（评估子宫恢复）及盆底肌功能筛查（使用压力棒测试法，肌力＜3级者纳入盆底康复训练队列）；新生儿检查涵盖体重/身长/头围生长曲线评估（参照WHO儿童生长标准）、神经心理发育（通过丹佛发育筛查DDST）及听力复筛（未通过者转诊至听力障碍诊治中心）。

对产后抑郁筛查阳性（EPDS≥10分）的产妇，由心理科医生进行1对1干预，每2周随访1次直至症状缓解；对纯母乳喂养困难的产妇，安排母乳喂养指导师上门指导（重点纠正含接姿势、乳量不足时的追奶方法）。

二、0-6岁儿童健康随访精细化服务

（一）新生儿期（0-28天）

1.首次访视（出生后7天内）：由助产机构产科医生与基层儿保医生共同完成，重点评估新生儿喂养（母乳/配方奶摄入量）、睡眠（每日16-20小时）、大小便（胎便2-3天排净，之后黄色软便）及先天性疾病症状（如先天性心脏病的发绀、腭裂的喂养困难）；测量体重（出生后7-10天恢复至出生体重），对体重增长＜15g/天的新生儿，指导增加喂养频次或调整奶量。

2.满月随访（28-30天）：在基层机构完成，检查项目包括头围（男婴36.7±1.6cm、女婴36.0±1.6cm）、前囟（1.0-2.0cm）、皮肤（有无湿疹、血管瘤）及神经反射（握持反射、踏步反射）；开展听力复查（未通过者登记为重点随访对象）、眼病筛查（使用红光反射法排查先天性白内障），并指导维生素D补充（每日400IU）及疫苗接种（乙肝第二针）。

（二）婴儿期（1-12月龄）

实行