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2026年慢病管理中心工作计划

2026年是全面深化健康中国行动的关键一年，也是推动慢病管理从“治病为中心”向“健康为中心”转型的重要节点。为落实《“健康中国2030”规划纲要》《慢性病综合防控示范区建设管理办法》等文件要求，结合区域人口结构、慢病流行特征及前期工作基础，本中心制定2026年度工作计划如下：

一、总体目标与核心方向

以“全人群覆盖、全周期管理、全要素协同”为理念，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“五大核心慢病”），通过优化服务网络、创新干预模式、强化科技赋能、深化多部门协作，实现“三提升、两下降、一满意”的年度目标：

-提升重点慢病规范管理率（目标：高血压≥75%，糖尿病≥72%，较2025年分别提升5%、4%）；

-提升患者自我管理能力（目标：核心知识知晓率≥85%，行为形成率≥78%）；

-提升基层机构服务能力（目标：80%以上社区卫生服务中心、乡镇卫生院达到慢病管理标准化建设要求）；

-下降重点慢病急性事件发生率（目标：较2025年下降8%）；

-下降患者年均医疗费用增速（目标：控制在3%以内，低于区域医疗费用总体增速）；

-提升患者及家属满意度（目标：≥92%）。

二、重点任务与实施路径

（一）织密服务网络，构建“预防-治疗-康复-随访”全链条体系

1.强化分级诊疗联动机制

建立“三级医院专科指导-二级医院技术支撑-基层机构日常管理-社区/家庭自我照护”的四级联动模式。与区域内3家三甲医院签订专科协作协议，明确双向转诊标准（如高血压患者出现靶器官损害、糖尿病患者合并酮症酸中毒等需24小时内转诊至上级医院；病情稳定后3个工作日内转回基层）；推动二级医院设立慢病联合门诊，每周安排心内科、内分泌科、呼吸科专家下沉至5个重点街道社区卫生服务中心坐诊；基层机构配备专职慢病管理团队（每1万名服务人口配置1名主治医师、2名健康管理师、1名公卫医师），负责患者建档、随访、健康教育及用药提醒。

2.拓展服务覆盖场景

针对不同人群特点设置“场景化”服务模块：

-社区场景：联合街道办、居委会，在30个社区活动中心设立“慢病健康驿站”，配置智能血压计、血糖仪、肺功能检测仪等设备，每周一至周五开放自助检测（居民刷身份证即可调取历史数据），检测结果自动同步至电子健康档案；每月开展“健康主题日”活动（如“高血压防控周”“糖尿病饮食课堂”），邀请营养师、康复治疗师现场指导。

-家庭场景：为65岁以上独居慢病患者、失能半失能患者家庭配备“智能健康监测包”（含穿戴式手环、语音提醒药盒、紧急呼叫按钮），通过物联网平台实时监测心率、血压、血糖等指标，异常数据触发三级预警（绿色预警：指标波动但无危险，由健康管理师电话随访；黄色预警：指标超出临界值，2小时内上门复核；红色预警：危及生命，5分钟内联系120并通知家属）。

-职场场景：与区域内20家重点企事业单位合作，在员工健康管理中心设立“职场健康角”，提供免费检测、健康问卷评估及定制化干预方案（如针对久坐人群的“10分钟工间操”、高压力人群的“正念减压训练”），每季度开展“企业健康达人”评选，激励员工参与健康管理。

（二）精准干预策略，提升患者管理效能

1.分级分类管理模式

根据患者风险等级（低危、中危、高危）实施差异化干预：

-低危患者（如血压＜140/90mmHg且无并发症的高血压患者）：以自我管理为主，通过“健康管理APP”推送个性化健康任务（如每日步数目标、饮食打卡），每季度由健康管理师通过视频随访评估进展。

-中危患者（如血压140-159/90-99mmHg或合并1项危险因素的高血压患者）：每月由家庭医生团队上门或电话随访1次，重点干预2-3项主要风险因素（如限盐、戒烟、规律用药），每半年安排1次综合评估（含实验室检查、生活方式调查）。

-高危患者（如血压≥160/100mmHg或合并2项及以上危险因素/并发症的高血压患者）：纳入“一对一”个案管理，由主治医师、健康管理师、家属组成专项小组，每周至少1次面对面随访，动态调整治疗方案，必要时联合上级医院专家进行多学科会诊。

2.全周期健康促进

-筛防关口前移：联合教育、工会等部门，针对35岁以上人群开展“基线筛查行动”，利用体检中心、社区卫生服务中心、互联网医院等渠道，全年完成15万人次免费基础筛查（含血压、血糖、血脂、肺功能）；对筛查出的高危人群（如空腹血糖6.1-6.9mmol/L、血压130-139/85-89mmHg），发放“健康干预手册”并纳入“3个月强化管理计划”（每周1次健康知识推送、每2周1次随访