腹腔镜输尿管切开取石术知情同意书.docx

腹腔镜输尿管切开取石术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

您因“_________（如：左侧输尿管上段结石并左肾积水）”收入院，经完善相关检查（包括泌尿系CT、超声、肾功能等），结合病史及体格检查，目前诊断为“_________（如：左侧输尿管上段结石，左肾积水，左肾功能中度受损）”。经科室讨论，结合您的病情特点及身体状况，建议行“腹腔镜输尿管切开取石术”。为充分保障您的知情权利，现向您及家属详细说明本手术的相关信息，请您认真阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、手术必要性及目的

输尿管结石是