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腹腔镜胆囊切除术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX，性别：女，年龄：52岁，住院号：2025061803，入院时间：2025年6月18日，手术时间：2025年6月20日。

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心，无呕吐、发热。1周前疼痛加剧，呈持续性胀痛，向右肩背部放射，遂来院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病史，无手术及药物过敏史。

术前检查：

腹部超声：胆囊大小9.2×4.3cm，壁毛糙，内见多个强回声光团，最大直径1.2cm，伴声影，胆总管无扩张。

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%；肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，胆红素正常。

心电图、胸片未见明显异常。

手术情况：

2025年6月20日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC），术中见胆囊充血水肿，与周围组织轻度粘连，胆囊内多发结石。手术过程顺利，历时45分钟，术中出血约10ml，未放置引流管。术后安返病房，带回静脉留置针1枚（右前臂）。

二、术后评估

1.生命体征（术后6小时）

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧）

2.症状与体征

疼痛：右上腹切口处疼痛，NRS评分3分（轻度疼痛，可忍受），深呼吸或变换体位时加重。

切口：腹部共4个穿刺孔，分别为脐部1cm、剑突下1cm、右肋缘下2个0.5cm切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

胃肠道：术后未排气，无恶心呕吐，腹胀感明显（患者主诉“肚子胀得像皮球”）。

排尿：术后4小时自行排尿，尿量约300ml，尿液清亮。

活动：术后6小时可在床上翻身，尝试坐起时诉头晕，未下床活动。

3.辅助检查（术后急查）

血常规：白细胞7.2×10?/L，血红蛋白115g/L（术前120g/L）。

血生化：电解质（钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L）正常，血糖5.6mmol/L。

三、护理问题与措施

1.疼痛：与手术创伤、CO?气腹刺激腹膜有关

护理目标：术后24小时内患者疼痛NRS评分≤2分，舒适感提升。

护理措施：

体位护理：术后6小时协助患者取半卧位（床头抬高30°），减轻腹壁张力；指导患者翻身时用手按压切口，减少牵拉痛。

疼痛干预：遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛（术后6小时已用），观察用药后30分钟疼痛缓解情况；若疼痛加剧，可加用盐酸布桂嗪注射液100mg肌注。

非药物镇痛：播放患者喜欢的轻音乐，指导深呼吸放松法（用鼻深吸气3秒，口慢呼气5秒，重复10次），转移注意力。

观察记录：每2小时评估疼痛评分，记录疼痛部位、性质及缓解情况。

2.腹胀：与术后胃肠蠕动减弱、CO?残留有关

护理目标：术后24小时内患者排气，腹胀缓解。

护理措施：

饮食指导：术后6小时可少量饮用温开水（每次50ml，间隔1小时），避免饮用牛奶、豆浆等产气食物；排气后逐渐过渡到流质（米汤、菜汤）→半流质（粥、烂面条）→软食。

促进排气：术后12小时指导患者进行腹部环形按摩（以脐为中心，顺时针方向，每次10分钟，每日3次）；协助下床活动（术后24小时若生命体征稳定，可扶床站立5分钟，逐渐增加活动量）。

药物辅助：遵医嘱给予西甲硅油乳剂30ml口服，促进肠道内气体排出；必要时行肛管排气。

3.有跌倒的风险：与术后体位性低血压、活动耐力下降有关

护理目标：住院期间患者无跌倒事件发生。

护理措施：

风险告知：向患者及家属讲解术后头晕、乏力的原因（麻醉残留、卧床时间长），强调起床时“三部曲”（平躺30秒→坐起30秒→站立30秒）。

环境安全：病床加用床栏，床旁放置呼叫器并教会使用；地面保持干燥，避免放置障碍物。

活动协助：首次下床时必须有护士或家属陪同，评估患者面色、血压变化，若出现头晕立即扶回床上休息。

4.知识缺乏：缺乏术后康复及饮食注意事项的知识

护理目标：患者能复述术后活动、饮食及切口护理的要点。

护理措施：

口头宣教：用通俗易懂的语言讲解“术后为什么要尽早活动”（促进排气、预防血栓）、“能吃什么不能吃什么”（避免油腻、辛辣食物，戒烟酒）。

书面指导：发放《腹腔镜胆囊切除术后康复手册》，重点标注“切口保持干燥，术后7天拆线”“术后1个月内避免重体力劳动”等内容。

提问反馈：通过提问“术后多久可以洗澡？”“出现什么情况需要立即就医？”（如腹痛加剧、发热、黄疸），确认患者掌握程度。

四、病情观察重点

并发症观察：

出血：观察切口敷料有无渗血，患者有无面色苍白、心慌、血压下降等内出血表现；术后24小时内每小时监测血压、脉搏1次。

胆漏：观察患者有无腹痛、腹胀加剧，腹膜刺激征