主动脉夹层术后导管护理个案.docVIP

主动脉夹层术后多导管协同护理个案

一、病例概况

患者男性，58岁，因突发剧烈胸背部撕裂样疼痛4小时急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期不规则服用降压药物。入院时血压190/115mmHg，心率110次/分，心电图提示窦性心动过速，心肌酶谱正常。急诊增强CTA显示：主动脉夹层（StanfordA型），破口位于升主动脉，累及主动脉弓及降主动脉近端。患者随即被送入手术室，在全麻低温体外循环下行升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术，手术历时6小时，术中出血约1200ml，输注红细胞悬液6单位，血浆400ml。术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）进行监护治疗。

二、术后导管留置情况

患者术后返回CSICU时，身上留置了多种导管，具体情况如下表所示：

导管类型

数量

留置位置

主要功能

护理重点

气管插管

1根

经口气管插管

机械通气，维持呼吸功能

气囊压力、气道湿化、吸痰、防止非计划性拔管

有创动脉血压监测导管

1根

右侧桡动脉

持续监测动脉血压，便于血气分析

保持管路通畅、防止血栓、监测波形

中心静脉导管(CVC)

1根

右侧颈内静脉

快速补液、血管活性药物输注、中心静脉压监测

严格无菌操作、防止空气栓塞、监测导管相关感染

漂浮导管(Swan-Ganz)

1根

右侧颈内静脉（经上腔静脉至肺动脉）

监测肺动脉压、肺毛细血管楔压、心输出量

防止导管移位、监测波形变化、避免过度充气

胸腔闭式引流管

2根

左侧胸腔（上、下各一根）

引流胸腔内积气、积液，促进肺复张

保持引流管通畅、观察引流液性状及量、防止逆行感染

纵隔/心包引流管

1根

胸骨后纵隔处

引流纵隔及心包腔内积血、积液，防止心脏压塞

同胸腔闭式引流管护理要点，密切观察有无活动性出血

导尿管

1根

尿道

监测每小时尿量，评估肾功能及循环灌注

保持引流通畅、尿道口护理、防止尿路感染

胃管

1根

经鼻至胃

胃肠减压、早期肠内营养支持

确认位置、保持通畅、观察引流液性状

三、术后导管护理实施过程

（一）呼吸支持与气道管理（气管插管护理）

机械通气参数设置与监测：根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机模式（SIMV+PSV）、潮气量（6-8ml/kg）、呼吸频率（12-16次/分）、PEEP（5-8cmH?O）及FiO?，维持SpO?95%，PaO?80mmHg，PaCO?35-45mmHg。

人工气道管理：

气囊管理：每8小时监测并调整气管插管气囊压力，维持在25-30cmH?O，防止漏气或气道黏膜缺血坏死。采用最小闭合容积法或专用气囊测压仪进行测量。

气道湿化：使用呼吸机自带的加热湿化器，保持气道湿化罐内无菌蒸馏水在标准刻度线，确保吸入气体温度在32-35℃，相对湿度100%，防止痰液干结。

有效吸痰：按需吸痰，吸痰前给予100%纯氧2分钟。严格执行无菌操作，动作轻柔、快速，每次吸痰时间不超过15秒。观察痰液的颜色、性状和量，若痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（如氨溴索）或气道内滴入生理盐水。

防止非计划性拔管(UEX)：妥善固定气管插管，采用双重固定法（胶布+寸带），并每班测量气管插管外露长度（门齿处刻度），记录并交班。对烦躁患者，适当使用镇静镇痛药物（如丙泊酚、芬太尼），必要时约束双上肢，防止自行拔管。

每日唤醒与脱机评估：每日上午暂停镇静药物，进行神经功能评估，同时评估患者自主呼吸能力、氧合情况及血流动力学稳定性，为尽早脱机拔管做准备。术后第3天，患者意识清醒，自主呼吸平稳，血气分析结果满意，成功拔除气管插管，改为面罩吸氧（5L/min）。

（二）循环监测与血管通路维护（动脉、中心静脉、漂浮导管护理）

有创动脉血压监测：

妥善固定穿刺部位，保持测压管路通畅，避免打折、扭曲。

每4小时用肝素盐水（1-5U/ml）冲洗管路一次，确保压力波形清晰，无阻尼。

严格无菌操作，穿刺部位每日用碘伏消毒并更换透明敷料，观察有无红肿、渗血。

每日对比有创血压与无创血压数值，确保监测准确。

中心静脉导管(CVC)护理：

严格遵守无菌操作原则，输液前后用生理盐水脉冲式冲管，再用肝素盐水（100U/ml）正压封管。

血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）单独通路输注，避免与其他药物混合。

每日监测中心静脉压（CVP），正常范围6-12cmH?O，结合血压、尿量等评估循环容量状态，指导补液。

观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿，每周更换敷料及输液接头1-2次，如有污染或松动及时更换。

漂浮导管(Swan-Ganz)护理：

持续监测肺动脉收缩压（PASP）、舒张压（PADP）、平均压（PAP）及肺毛细血管楔压（PCWP），正常PCWP为6-12mmHg，反映左心室前负荷。

妥善固定导管，防止移位。每班记录导管外露刻度，若波形异常（如出现右室波形），提示导管移