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剖宫产术后第二天护理个案

一、患者基本情况

姓名：李女士

年龄：28岁

住院号：2025-CS-0312

入院时间：2025年12月22日08:30

手术时间：2025年12月22日14:00

手术方式：子宫下段剖宫产术（腰硬联合麻醉）

手术指征：胎儿窘迫（胎心监护提示晚期减速）

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

孕产史：G1P1，足月妊娠（孕39+2周），新生儿体重3200g，Apgar评分10分（1分钟）、10分（5分钟），已转入新生儿科观察（母婴同室准备中）。

二、术后第二天护理评估（2025年12月23日08:00）

（一）生命体征评估

体温：37.8℃（低热，考虑术后吸收热）

脉搏：88次/分（正常范围60-100次/分）

呼吸：18次/分（正常范围16-20次/分）

血压：115/75mmHg（基础血压110/70mmHg，波动正常）

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）切口与疼痛评估

切口外观：下腹部横切口长约10cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤轻度红肿（术后炎症反应），无硬结或波动感。

疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时疼痛3分（轻度疼痛，可忍受），翻身或咳嗽时疼痛6分（中度疼痛，影响休息）。疼痛主要集中在切口处，呈牵拉样痛。

（三）胃肠道功能评估

肠鸣音：左下腹可闻及肠鸣音，约2次/分（减弱，正常4-5次/分）。

肛门排气：未排气（术后22小时），主诉腹胀明显，无恶心、呕吐。

饮食情况：术后6小时已进流质饮食（米汤、藕粉），摄入量约200ml/次，每日3次，未进食半流质或固体食物。

（四）泌尿系统功能评估

留置尿管：已拔除（术后20小时拔除），拔除后自行排尿2次，尿量分别为150ml、200ml，排尿时无尿痛、尿急，但主诉排尿后下腹部轻微坠胀感。

膀胱充盈度：触诊下腹部无明显膨隆，叩诊呈鼓音（无尿潴留）。

（五）活动能力评估

体位：可自主翻身（需家属协助调整枕头），能在床边坐起（坐起时间≤5分钟），未下床活动（因疼痛和腹胀不敢站立）。

肌力：四肢肌力5级（正常），双下肢无麻木、乏力（排除麻醉后遗症）。

（六）心理状态评估

情绪：焦虑，主诉“担心切口裂开”“不知道怎么喂孩子”“腹胀难受睡不好”，夜间睡眠约4小时，易醒。

认知：对术后护理知识了解较少，如“不知道何时能下床”“不清楚如何缓解腹胀”。

（七）实验室指标评估

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（升高，正常4-10×10?/L，提示术后应激），中性粒细胞比例85%（升高），血红蛋白110g/L（正常，无贫血）。

C反应蛋白（CRP）：15mg/L（升高，正常＜10mg/L，提示炎症反应）。

三、主要护理问题

基于上述评估，确定术后第二天核心护理问题如下：

护理问题

相关因素

优先级

急性疼痛（切口处）

手术创伤、翻身时切口牵拉

高

腹胀（胃肠道功能紊乱）

麻醉抑制肠蠕动、术后活动减少、进食流质少

高

焦虑

担心切口愈合、母婴分离、缺乏护理知识

中

活动无耐力

疼痛、腹胀导致活动意愿降低

中

知识缺乏（术后护理知识）

首次剖宫产，未接受系统术后指导

中

四、针对性护理措施

（一）急性疼痛护理

药物镇痛：

遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），服药后30分钟评估疼痛评分，若疼痛仍≥5分，追加氟比洛芬酯50mg静脉滴注（每日不超过2次）。

记录镇痛效果：如服药后1小时疼痛评分降至3分以下，标注“有效”；若未缓解，及时报告医生调整方案。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者采取屈膝侧卧位（减轻切口牵拉），翻身时用手或软枕按压切口两侧（“捧腹式”翻身法），避免切口受力。

放松训练：播放轻柔音乐（如古典钢琴曲），指导深呼吸（鼻吸口呼，每次10分钟，每日3次），转移注意力缓解疼痛。

冷敷/热敷：术后72小时内切口冷敷（每次15分钟，每日2次），减少局部充血；72小时后改为热敷，但需观察切口有无渗液，避免感染。

（二）腹胀护理

促进肠蠕动恢复：

腹部按摩：指导患者或家属顺时针按摩腹部（避开切口），每次15-20分钟，每日3次，力度以患者感到舒适为宜（促进肠道蠕动）。

早期活动：协助患者在床上进行踝泵运动（每小时10次，每次1分钟）、抬腿运动（双腿交替抬起，每次5分钟，每日3次）；疼痛缓解后（评分≤3分），协助下床站立（床边站立5分钟，每日2次），逐步过渡到缓慢行走。

饮食调整：鼓励患者少量多次饮用白萝卜水（每次50ml，每日4次），促进排气；排气后逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条），避免食用牛奶、豆浆等产气食物。

对症处理：

若术后24小时仍未排气，遵医嘱给予开塞露20ml纳肛（刺激直肠蠕动）；若腹胀严重，给予肛管排气（每次保留15分钟，排出气体约50ml）。

（三）焦虑护理

心理