腰椎胸椎术后护理查房.docVIP

腰椎胸椎联合术后患者护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张明

性别：男

年龄：58岁

床号：骨科3床

住院号：202512003

诊断：腰椎胸椎椎体压缩性骨折（L1、T12），高血压病2级（高危）

手术日期：2025年12月15日

手术方式：经皮椎体成形术（PVP）

二、病情概述

患者因“腰部及背部疼痛伴活动受限1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，腰椎及胸椎活动明显受限，无法自行翻身。术前完善相关检查，无明显手术禁忌，于全麻下行L1、T12椎体成形术，手术过程顺利，术后安返病房。术后第6天，患者生命体征平稳，切口愈合良好，疼痛较前缓解，可在佩戴支具下短距离行走。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）疼痛评估

VAS评分：3分（静息时），5分（翻身或活动时）

疼痛部位：腰背部手术区域，呈酸胀感

疼痛性质：持续性隐痛，活动时加重

（三）伤口及引流情况

切口：腰背部正中纵行切口，长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：术后第2天拔除引流管，目前无引流装置。

（四）活动能力

翻身：可在协助下轴线翻身，动作缓慢。

坐起：需在护士或家属协助下，佩戴支具后缓慢坐起。

行走：佩戴支具后可在床边站立，扶拐缓慢行走约5米，步态不稳。

（五）心理状态

患者情绪稳定，对术后恢复有信心，但担心长期卧床影响生活质量，存在轻度焦虑。

四、护理问题及措施

（一）疼痛管理

目标：将VAS评分控制在3分以下。

措施：

遵医嘱给予口服非甾体抗炎药（如塞来昔布），每日2次。

指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）缓解疼痛。

协助患者保持舒适体位，避免压迫手术区域。

翻身或活动时动作轻柔，避免牵拉伤口。

（二）预防并发症

压疮预防：

每2小时轴线翻身1次，按摩骨隆突处（如骶尾部、足跟）。

保持床单位清洁干燥，使用气垫床减轻局部压力。

深静脉血栓预防：

指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10分钟。

遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射，每日1次。

观察下肢皮肤温度、颜色及肿胀情况，每日测量腿围。

肺部感染预防：

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每日3次，每次5分钟。

协助患者拍背，促进痰液排出。

（三）功能锻炼指导

早期功能锻炼：

踝泵运动：术后第1天开始，踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，重复10次为1组，每日3组。

股四头肌收缩：术后第2天开始，膝关节伸直，大腿肌肉收缩，保持5秒，重复10次为1组，每日3组。

中期功能锻炼：

腰背肌锻炼：术后第5天开始，指导患者进行“五点支撑法”（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，使腰背部离开床面），每次保持10秒，重复5次为1组，每日2组。

直腿抬高：术后第6天开始，仰卧位，双腿交替抬高，与床面呈30°，保持5秒，重复10次为1组，每日2组。

（四）心理护理

沟通与支持：每日与患者沟通，了解其心理状态，给予鼓励和安慰。

健康教育：向患者及家属讲解术后恢复过程，增强其信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程，减轻患者心理负担。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

患者静息时VAS评分降至2分，活动时降至4分，疼痛明显缓解。

（二）并发症预防效果

皮肤完整，无压疮发生。

下肢无肿胀，超声检查未发现深静脉血栓。

肺部听诊呼吸音清晰，无咳嗽、咳痰。

（三）功能锻炼进展

踝泵运动、股四头肌收缩可独立完成。

腰背肌锻炼（五点支撑法）可完成3组，每组5次。

直腿抬高可完成2组，每组8次。

（四）心理状态改善

患者焦虑情绪减轻，主动参与功能锻炼，对康复充满信心。

六、护理难点及讨论

（一）难点分析

疼痛控制：患者活动时疼痛仍较明显，影响功能锻炼的积极性。

功能锻炼依从性：部分患者因担心疼痛或手术效果，对功能锻炼存在抵触情绪。

家庭护理指导：家属对术后护理知识掌握不足，需加强培训。

（二）讨论与建议

疼痛管理优化：

可考虑增加疼痛评估频率，根据评估结果调整药物剂量或种类。

采用多模式镇痛（如药物+物理治疗），提高镇痛效果。

功能锻炼指导：

制定个性化锻炼计划，循序渐进，逐步增加锻炼强度。

采用激励机制（如记录锻炼进展、给予表扬）提高患者依从性。

家庭护理培训：

组织家属参加健康讲座，发放护理手册，确保家属掌握正确的护理方法。

定期电话随访，了解患者出院后情况，及时给予指导。

七、出院指导

（一）饮食指导

清淡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果）。

避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

（二）活动指导

佩戴支具：术后3个月内佩戴胸腰椎支具，避免弯腰、扭腰、提重物。

功能锻炼：继续进行腰背肌锻炼（如五点支撑法、小燕飞），每日3组，每组10次。

日常生活：避免长时间站立或久坐，坐立时使用靠