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上睑下垂矫正术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：眼科病房3床

患者信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：28岁

诊断：先天性双侧上睑下垂（左眼重度，右眼中度）

手术时间：2025年12月16日10:00

手术方式：提上睑肌缩短术（左眼）+额肌瓣悬吊术（右眼）

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、眼科医生

责任护士汇报病史：

患者因“双眼上睑遮盖瞳孔10余年，加重1年”入院。术前视力：左眼0.2，右眼0.5；提上睑肌肌力：左眼2mm，右眼4mm。12月16日在全麻下行手术治疗，术后返回病房，予抗炎、止血、眼部冷敷等护理措施。今日为术后第2天，患者主诉眼部轻微胀痛，睁眼费力，无明显渗血渗液。

二、患者现状评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：115/75mmHg

（二）眼部专科检查

项目

左眼

右眼

眼睑肿胀

中度肿胀，无淤青

轻度肿胀

切口情况

敷料干燥，无渗血

敷料干燥

眼球运动

上转轻度受限

上转基本正常

角膜情况

透明，无暴露性角膜炎

透明

睑裂高度

术后8mm（术前3mm）

术后9mm（术前5mm）

Bell征

阳性（闭眼时眼球上转）

阳性

（三）患者主诉与心理状态

主要不适：眼部胀痛（VAS评分2分），睁眼时牵拉感明显。

心理状态：对术后效果期待，但担心“眼睛闭不上”影响恢复，存在轻度焦虑。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤及眼部肿胀有关

评估：采用VAS评分每日评估疼痛程度，观察疼痛性质（胀痛、刺痛等）。

措施：

术后48小时内予冷敷（每次15-20分钟，每日3次），减轻肿胀与疼痛。

遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时调整用药。

指导患者闭目休息，避免频繁睁眼或揉搓眼部。

目标：术后3天内疼痛评分降至≤1分。

（二）有感染的风险：与手术切口及眼部暴露有关

评估：每日观察切口渗液、红肿情况，监测体温变化。

措施：

保持眼部敷料清洁干燥，换药时严格无菌操作（用生理盐水清洁切口，涂妥布霉素眼膏）。

指导患者勿用手揉眼，避免污水、异物进入眼内。

遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次。

目标：术后7天内切口无感染迹象（无红肿、渗液、发热）。

（三）有角膜损伤的风险：与眼睑闭合不全有关

评估：每日检查角膜透明度，观察有无干燥斑、上皮脱落。

措施：

夜间睡眠时予红霉素眼膏涂眼，并用无菌纱布覆盖，防止角膜暴露干燥。

白天予人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）滴眼，每2小时1次。

指导患者避免长时间睁眼，必要时佩戴湿房镜。

目标：术后恢复期间无角膜损伤。

（四）焦虑：与担心手术效果及恢复有关

评估：通过沟通了解患者顾虑，观察情绪变化。

措施：

用通俗易懂的语言解释术后眼睑闭合不全是“暂时性现象”（通常1-3个月恢复），展示同类患者恢复案例图片。

鼓励患者表达感受，及时解答疑问（如“眼睛闭不上会不会留疤？”“什么时候能正常洗脸？”）。

指导患者听轻音乐、深呼吸，转移注意力。

目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合护理。

（五）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

评估：通过提问了解患者对饮食、用药、复查等知识的掌握程度。

措施：

饮食指导：忌辛辣刺激、海鲜类食物，多吃富含维生素A、C的食物（如胡萝卜、橙子），促进切口愈合。

用药指导：讲解眼药水使用方法（如“先滴人工泪液，间隔5分钟再涂眼膏”），强调按时用药的重要性。

活动指导：术后1周内避免剧烈运动、低头弯腰动作，防止切口裂开或出血。

复查指导：告知术后1周、1个月、3个月复查，如有眼部剧烈疼痛、视力下降等异常及时就诊。

目标：患者能复述80%以上自我护理要点。

四、重点护理操作示范：眼部换药

（一）操作前准备

用物：生理盐水、无菌棉签、妥布霉素眼膏、无菌纱布、胶布。

患者准备：取仰卧位，头偏向一侧，告知操作目的及配合要点。

（二）操作步骤

拆除旧敷料：用无菌棉签蘸生理盐水湿润敷料边缘，轻轻揭开，避免牵拉切口。

清洁切口：用生理盐水棉签从内向外擦拭切口周围，去除分泌物（每根棉签仅用1次）。

涂眼膏：用无菌玻璃棒蘸取少量妥布霉素眼膏，轻轻涂抹于切口处及结膜囊内。

覆盖敷料：用无菌纱布覆盖眼部，胶布固定（避免过紧压迫眼球）。

（三）注意事项

操作时动作轻柔，避免压迫眼球或牵拉眼睑。

观察切口有无红肿、渗液，如有异常及时报告医生。

告知患者换药后闭目休息30分钟。

五、医生指导与讨论

（一）医生分析

患者目前恢复良好，眼睑肿胀为术后正常反应，睑裂高度符合预期。需重点关注眼睑闭合不全的护理，避免角膜损伤；同时指导患者进行睁眼训练（如每日缓慢睁眼10-20次），促进提上睑肌功能恢复。

（二）护理讨论

实习护士提问：患者夜间睡觉眼睛闭不上，会不会永远这样？

护士长解答：术后眼睑闭合不