肺癌病人晚期护理个案.docVIP

肺癌晚期患者安宁疗护个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休工人

入院时间：2025年8月10日

入院诊断：右肺腺癌Ⅳ期（胸膜、骨转移）

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病史；无吸烟史（被动吸烟30年，配偶曾吸烟）。

病情摘要

患者2024年11月因“反复咳嗽伴胸痛1月”就诊，胸部CT示右肺上叶占位（约4.2×3.5cm），胸膜多发结节，右侧胸腔积液；骨扫描提示T12、L3椎体转移；经皮肺穿刺活检确诊为肺腺癌，EGFR基因检测无突变。先后行2周期培美曲塞联合顺铂化疗，因耐受性差（Ⅲ度骨髓抑制、恶心呕吐）暂停化疗，改为最佳支持治疗。2025年8月因“胸痛加重伴呼吸困难、乏力1周”入院，入院时KPS评分40分（生活严重依赖，需卧床），NRS疼痛评分7分（静息时隐痛，活动后锐痛），SpO?90%（鼻导管吸氧3L/min），伴食欲减退（每日进食约50g米饭）、便秘（3-4日排便1次，质硬）、睡眠障碍（夜间觉醒3-4次，需依赖阿普唑仑）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：NRS评分7分，疼痛部位为右侧胸背部及腰背部，性质为持续性钝痛伴阵发性锐痛，活动、咳嗽时加重，夜间影响睡眠；曾口服布洛芬（0.3gtid）效果不佳，改为羟考酮缓释片（10mgq12h）联合对乙酰氨基酚（500mgq6h），仍有爆发痛（每日2-3次）。

呼吸困难：静息时轻度气促，活动后明显加重（如翻身时SpO?降至85%），伴胸闷、咳嗽（少量白色黏痰，不易咳出）；双肺听诊右肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音；胸部CT示右侧胸腔积液较前增多（约1000ml）。

营养状况：体重较3个月前下降8kg（现体重45kg，BMI16.2kg/m2），血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），总淋巴细胞计数0.8×10?/L（正常1.1-3.2×10?/L），存在中度营养不良。

排泄功能：便秘，排便费力，需使用开塞露辅助；尿量约1000ml/d，尿色清。

睡眠与活动：每日卧床时间＞20小时，翻身需家属协助；夜间因疼痛、呼吸困难觉醒频繁，睡眠总时长＜4小时。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者知晓病情，表现为焦虑、抑郁，常沉默寡言，偶有烦躁（如拒绝服药、推开护理人员），对治疗失去信心，曾说“活着就是遭罪”。

家庭支持：配偶每日陪护，子女每周探望1-2次，家属对“安宁疗护”概念不了解，仍希望“尽量治疗”，但因经济压力（已花费20余万元）感到矛盾。

社会支持：退休前为技术工人，社交圈较窄，入院后几乎无朋友探望，存在孤独感。

（三）症状困扰评估（采用MDASI量表）

症状

严重程度（0-10分）

对日常生活影响（0-10分）

疼痛

7

8

疲劳

8

9

呼吸困难

6

7

食欲减退

7

6

睡眠障碍

7

8

焦虑

6

7

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、骨转移及组织压迫有关。

呼吸困难：与胸腔积液、肺功能下降及肿瘤压迫气道有关。

营养不良：与食欲减退、肿瘤消耗及吸收障碍有关。

焦虑与抑郁：与病情进展、疼痛困扰及对死亡的恐惧有关。

活动无耐力：与贫血、呼吸困难及体力消耗有关。

（二）护理目标

疼痛：NRS评分降至3分以下，爆发痛每日＜1次，患者能安静休息。

呼吸困难：SpO?维持在92%以上，气促症状缓解，患者能耐受翻身、进食等日常活动。

营养：体重每周增加0.5kg，血清白蛋白升至30g/L以上，进食量增至每日100g以上。

心理：患者焦虑抑郁情绪减轻，能主动与家属、医护人员沟通，接受安宁疗护理念。

活动：患者能在协助下完成翻身、坐起（每日2-3次），无明显疲劳加重。

四、护理措施

（一）疼痛管理：个体化镇痛方案

药物镇痛：

调整阿片类药物剂量：将羟考酮缓释片增至15mgq12h，爆发痛时予吗啡即释片5mg舌下含服（15分钟内评估效果，无效可追加5mg）。

辅助用药：加用加巴喷丁胶囊（100mgtid）缓解神经病理性疼痛，同时予奥美拉唑肠溶胶囊（20mgqd）预防胃肠道反应。

用药指导：告知家属“按时给药”而非“按需给药”，观察药物不良反应（如便秘、嗜睡），若出现呼吸抑制（呼吸＜10次/分）立即报告医护人员。

非药物镇痛：

物理干预：每日予胸背部、腰背部热敷（40-45℃，每次20分钟），避免烫伤；协助患者采取舒适体位（如半坐卧位、患侧卧位），减少胸廓活动。

心理干预：采用放松训练（每日2次，每次15分钟）：指导患者闭眼深呼吸，从脚趾到头部逐肌肉群放松；播放患者喜欢的戏曲（如京剧《空城计》）分散注意力。

疼痛评估：每4小时用NRS评分评估疼痛，记录疼痛部位、性质、诱发因素及药物效果，动态调整方案。

（二）呼吸困难管理：改善通气功