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老年糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：72岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

主诉：双下肢麻木、发凉3年，右足趾疼痛、破溃1周。

既往史：2型糖尿病史15年（长期口服二甲双胍，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L）；高血压病史10年（规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg左右）；无药物过敏史。

二、病情概述

（一）现病史

患者3年前无明显诱因出现双下肢麻木、发凉，行走约500米后需停下休息（间歇性跛行），未予重视。1周前洗脚时发现右足第1趾内侧皮肤破溃，伴持续性刺痛，夜间加重，自行涂抹“红霉素软膏”无效，破溃面逐渐扩大，伴渗液。家属发现后送至我院，门诊以“糖尿病足、下肢动脉硬化闭塞症”收入内分泌科。

（二）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/92mmHg，体重65kg，身高165cm，BMI23.8kg/m2。

专科检查：右足第1趾内侧可见1.5cm×2.0cm溃疡，创面基底呈灰白色，伴淡黄色渗液，周围皮肤红肿、皮温升高；双下肢足背动脉搏动减弱，右足趾端感觉减退（痛觉、温度觉消失）；踝肱指数（ABI）：右下肢0.52，左下肢0.65（正常范围0.9-1.3）