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回肠造口回纳术后患者的护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“乙状结肠癌术后1年，拟行回肠造口回纳术”入院。患者1年前因乙状结肠癌于外院行腹腔镜下乙状结肠癌根治术+末端回肠造口术，术后病理提示：中分化腺癌，侵及浆膜层，淋巴结转移（2/12），术后行XELOX方案化疗6周期。本次入院前，患者造口周围皮肤完整，造口袋佩戴良好，大便规律，每日3-4次稀糊状便。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于入院后第3天在全麻下行回肠造口回纳术，手术过程顺利，术后安返病房。

（一）术后一般情况

生命体征：术后6小时内，患者体温波动于36.8-37.2℃，心率75-90次/分，呼吸18-22次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%（鼻导管吸氧3L/min）。

切口情况：腹部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流情况：留置腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体约50ml；留置导尿管1根，尿液清亮，量约800ml。

胃肠道功能：术后禁食水，胃肠减压通畅，引出少量淡黄色胃液。患者诉腹胀明显，无肛门排气排便。

（二）既往史与过敏史

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后6小时评分为6分，主要表现为腹部切口持续性胀痛，活动时加重。

营养状况评估：患者身高172cm，体重60kg，BMI20.1kg/m2，血清白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L，营养状况中等。

皮肤完整性评估：造口回纳后，原造口处皮肤完整，无破损、红肿；腹部切口敷料干燥，周围皮肤无异常。

胃肠道功能评估：术后胃肠减压引出少量胃液，腹胀明显，肠鸣音未闻及，提示胃肠功能未恢复。

（二）心理社会评估

患者因术后腹胀、疼痛明显，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，夜间睡眠差，频繁询问医护人员“什么时候能排气”“伤口会不会裂开”等问题。家属对患者关心备至，但对术后护理知识了解不足，存在一定的护理压力。

（三）护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

疼痛：与手术切口刺激、腹腔内炎症反应有关。

腹胀：与胃肠功能未恢复、胃肠减压引流不畅有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：与缺乏术后饮食、活动及切口护理知识有关。

潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、肠粘连等。

三、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉注射帕瑞昔布钠40mgq12h，术后12小时疼痛评分降至3分；术后第2天改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛评分维持在2-3分。

非药物镇痛：指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力；通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

疼痛观察：每4小时评估患者疼痛程度，观察疼痛性质、部位及持续时间，及时调整镇痛方案。

（二）腹胀护理

胃肠减压护理：保持胃肠减压管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压；观察引流液的颜色、性质及量，每日更换引流袋；术后第2天，胃肠减压引出液减少至50ml，遵医嘱拔除胃肠减压管。

促进胃肠功能恢复：

术后6小时协助患者翻身，每2小时1次；术后第1天鼓励患者床上活动，如屈膝、抬腿等；术后第2天协助患者下床活动，从床边坐起开始，逐渐过渡到站立、行走，每日活动3-4次，每次10-15分钟。

遵医嘱给予患者开塞露40ml纳肛，刺激肠蠕动；术后第3天，患者出现肛门排气，腹胀明显缓解。

饮食指导：肛门排气后，指导患者少量饮水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉）、半流质饮食（如粥、烂面条），避免食用牛奶、豆浆等易产气食物。

（三）心理护理

沟通与支持：每日与患者沟通，耐心倾听其诉求，解释术后恢复过程中的正常现象，如腹胀、疼痛等，减轻其焦虑情绪。

家属指导：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；向家属讲解术后护理要点，如饮食、活动等，增强其护理信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助缓解焦虑。

（四）健康教育

饮食指导：

术后早期以清淡、易消化饮食为主，逐渐增加蛋白质、维生素的摄入，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。

避免食用辛辣、油腻、生冷食物，以及产气食物（如豆类、洋葱、红薯等），防止腹胀。

少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。

活动指导：

术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃等，可进行散步、太极拳等轻度运动。

避免长时间站立或久坐，防止腹压增加影响切口愈合。

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，如出现渗血、渗液或红肿，及时就医。

术后7-10天拆线，拆线后2-3天可洗澡，但避免用力揉搓切口。

并发症观察：指导患者及家属观察有无发热、腹痛、