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腰椎间盘突出伴椎体滑脱术后护理个案

一、病例全貌

患者基本档案

姓名：陈女士

年龄：52岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：腰部疼痛反复发作5年，近1个月疼痛加剧并伴右下肢放射性麻木，行走困难。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）、腰椎滑脱症（L4椎体I度滑脱）。

手术方案：于2025年10月18日在全麻下行“L4/5椎间盘摘除+椎体复位+椎弓根螺钉内固定植骨融合术”。

二、术后核心护理问题

（一）疼痛管理

术后患者主诉腰背部及右下肢切口处剧烈疼痛，VAS评分高达8分。疼痛不仅影响患者的休息和情绪，还可能导致肌肉痉挛，影响脊柱稳定性。护理团队立即采取多模式镇痛策略：

药物干预：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方包含舒芬太尼和氟比洛芬酯，同时口服塞来昔布胶囊。

非药物干预：指导患者进行腹式呼吸放松训练，每2小时一次；使用可调节式医用腰垫维持脊柱生理曲度，减轻肌肉牵拉；每日进行2次红外线照射治疗，每次30分钟，促进局部血液循环。

（二）神经功能监测

术后密切观察患者双下肢感觉、运动及反射功能，发现其右足背伸肌力由术前的3级恢复至4级，但仍存在足趾麻木感。护理措施包括：

体位管理：术后6小时协助患者轴线翻身，每2小时一次，避免扭曲脊柱。

功能锻炼：指导患者进行踝泵运动（每组20次，每日4组）和直腿抬高训练（从30°开始，逐渐增加至70°，每组15次，每日3组），促进神经功能恢复。

感觉评估：每日使用针刺法评估下肢感觉平面，记录麻木区域的变化。

（三）切口与引流管护理

患者术后切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约150ml/24h。护理要点如下：

切口观察：每日观察切口有无红肿、渗液，严格执行无菌换药操作。

引流管管理：保持引流管低于切口平面，防止逆行感染；准确记录引流液的颜色、性质和量，术后48小时引流液量少于50ml时遵医嘱拔除引流管。

预防感染：遵医嘱使用头孢呋辛钠静脉滴注，连续3天；指导患者保持切口周围皮肤清洁干燥。

（四）康复训练指导

术后第3天开始，在康复师指导下进行系统化康复训练：

早期活动：佩戴定制的胸腰段支具（佩戴时间为3个月），在护理人员协助下床边坐起，逐渐过渡到站立和行走。

核心肌群训练：进行五点支撑法（每组10次，每日3组）和小燕飞训练（每组5次，每日2组），增强腰背肌力量。

日常生活指导：指导患者正确的起床、坐下和弯腰姿势，避免弯腰搬重物，拾物时采用下蹲姿势；建议患者选择硬质床垫，睡眠时保持脊柱中立位。

三、出院指导与随访

患者术后10天顺利出院，出院时VAS评分降至2分，右下肢肌力恢复至5级，麻木感明显减轻。出院指导内容包括：

支具佩戴：继续佩戴胸腰段支具3个月，每日佩戴时间不少于16小时，避免剧烈运动和重体力劳动。

康复训练：坚持进行腰背肌功能锻炼，逐渐增加训练强度和频率；术后3个月内避免弯腰、扭腰动作。

定期随访：分别于术后1个月、3个月、6个月和12个月到骨科门诊复查腰椎X线片和MRI，评估植骨融合情况和神经功能恢复情况。

异常情况处理：如出现腰部疼痛加剧、下肢麻木无力、切口红肿渗液等情况，应及时就医。

四、护理效果与反思

（一）护理效果

通过系统化的术后护理，患者的疼痛得到有效控制，神经功能逐渐恢复，未发生切口感染、深静脉血栓等并发症。术后3个月随访时，患者已恢复正常生活和轻体力工作，腰椎X线片显示植骨融合良好，内固定位置正常。

（二）护理反思

多学科协作的重要性：本例患者的成功康复得益于骨科、麻醉科、康复科等多学科团队的密切配合，尤其是康复师的早期介入对功能恢复起到了关键作用。

个体化护理的实施：根据患者的具体病情和身体状况，制定了个性化的护理方案，如针对其神经功能损伤情况调整康复训练计划，提高了护理效果。

患者教育的必要性：通过反复的健康宣教，患者及家属掌握了正确的康复训练方法和日常生活注意事项，提高了依从性，促进了康复进程。

五、总结

腰椎间盘突出伴椎体滑脱术后护理是一项系统工程，需要医护人员具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。通过对本例患者的全面护理，我们深刻体会到：早期疼痛管理、精准的神经功能监测、科学的康复训练和细致的出院指导是确保手术成功和患者顺利康复的关键。未来，我们将继续优化护理流程，为更多脊柱外科患者提供高质量的护理服务。