护理脑血栓患者的个案.docVIP

高龄脑血栓合并糖尿病患者的个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：78岁

入院时间：2025年3月10日

出院时间：2025年4月5日

诊断：

急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）

2型糖尿病（血糖控制不佳）

高血压病3级（极高危）

右侧肢体偏瘫（肌力2级）

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清6小时。家属代诉患者晨起时发现左侧肢体无法抬举，说话含糊，无恶心呕吐、意识障碍，遂急诊入院。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病病史15年，口服二甲双胍片，血糖控制情况不详；否认冠心病、房颤等病史。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：

意识清醒，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分。

左侧肢体肌力2级（上肢可轻微平移，下肢无法活动），右侧肌力5级。

左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

言语含糊，能简单对答（如“是/否”），存在运动性失语。

循环与代谢：

血压：入院时180/105mmHg，经降压治疗后维持在140-150/85-95mmHg。

血糖：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.1mmol/L。

其他系统：

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水时呛咳，需分次吞咽），存在吞咽障碍。

皮肤：左侧足跟部皮肤发红（Brande