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老年慢性阻塞性肺疾病患者生活能力下降护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：丧偶

文化程度：小学

入院时间：2025年3月10日

出院时间：2025年4月5日

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD分级Ⅲ级）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病3级（很高危）、轻度认知功能障碍

患者独居，育有1子1女，子女均在外地工作，每周电话联系1-2次，日常由社区志愿者定期上门协助采购。既往有30年吸烟史（20支/日），已戒烟5年；高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，但未定期监测血压。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：入院时咳嗽、咳黄色黏痰，痰液黏稠不易咳出；静息状态下即感胸闷、气短，稍动则喘息加重（mMRC呼吸困难分级4级）；双肺叩诊呈过清音，听诊可闻及散在湿啰音及哮鸣音；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

运动功能：Barthel指数评分35分（重度依赖），具体表现为：

进食：需他人喂食（5分）；

穿衣：完全依赖他人协助（0分）；

洗澡：完全依赖（0分）；

如厕：需他人协助脱衣、擦拭及转移（5分）；

转移：需两人搀扶或使用轮椅（10分）；

行走：室内需轮椅，室外无法独立行走（5分）；

大小便控制：偶有尿失禁（10分）。

营养状况：身高165cm，体重45kg，BMI16.5kg/m2（重度营养不良）；血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血红蛋白92g/L（正常120-160g/L）；患者自述近1个月因呼吸困难、食欲差，每日仅进食少量粥品，偶有恶心。

其他：血压165/95mmHg（入院时），心率110次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。

（二）心理-社会功能评估

心理状态：患者情绪低落，少言寡语，对治疗缺乏信心，多次说“活着拖累子女，不如死了算了”；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分70分（重度抑郁）。

社会支持：子女因工作无法长期陪护，主要由护工照顾；与邻居交往少，社交圈狭窄；对疾病认知不足，认为“老了就该喘”，未意识到规范治疗的重要性。

（三）生活环境评估

患者居住于老旧小区5楼（无电梯），室内光线较暗，地面有防滑垫但边缘卷起；厨房灶台过高（85cm），患者无法够及；卫生间未安装扶手，马桶高度40cm（偏低），洗澡时无座椅；常用物品（如水杯、药品）放置在高处，需踮脚或攀爬取用。

三、护理问题

基于评估结果，确定以下优先护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

气体交换受损

气道痉挛、痰液黏稠阻塞气道、肺通气/换气功能障碍

高

生活自理能力缺陷

呼吸困难导致活动耐力下降、肌肉萎缩、营养不良

高

营养失调：低于机体需要量

食欲减退、呼吸困难致进食时能量消耗增加、消化吸收功能下降

中

焦虑与抑郁

疾病反复发作、生活依赖他人、缺乏家庭支持

中

知识缺乏

对COPD疾病进程、自我管理方法及康复训练认知不足

低

四、护理措施

（一）针对“气体交换受损”的护理

氧疗护理：给予低流量持续吸氧（1-2L/min），每日吸氧时间≥15小时；使用鼻导管吸氧，每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁；监测血氧饱和度（SpO?），维持在88%-92%（避免氧中毒或加重CO?潴留）；每日复查动脉血气分析，根据结果调整氧流量。

气道管理：

指导患者进行有效咳嗽训练：深吸气后屏气3秒，身体前倾，双手按压上腹部，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；

每日给予雾化吸入（沙丁胺醇+布地奈德+乙酰半胱氨酸）2次，每次15分钟，雾化后协助拍背（由下向上、由外向内）；

必要时使用振动排痰仪（每日2次），促进痰液松动排出；若痰液仍无法咳出，遵医嘱行负压吸痰（严格无菌操作）。

呼吸功能训练：每日指导患者进行缩唇呼吸（吸气时用鼻，呼气时缩唇呈口哨状，吸呼比1:2-3）和腹式呼吸（一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷），每次10-15分钟，每日3次；训练时避免过度劳累，若出现喘息加重立即停止。

（二）针对“生活自理能力缺陷”的护理

分级康复训练：根据患者耐力逐渐增加活动量，制定个性化训练计划：

第一阶段（入院1-7天）：以床上被动训练为主，包括四肢关节屈伸、肌肉按摩（每日2次，每次20分钟），预防肌肉萎缩及深静脉血栓；协助患者进行床上翻身（每2小时1次），避免压疮。

第二阶段（入院8-14天）：在病情稳定（SpO?≥90%，喘息减轻）后，指导患者进行主动训练：

床上坐起：从靠坐（30°）逐渐过渡到端坐（90°），每次5-10分钟，每日3次；

床边站立：由两人搀扶逐渐过渡到扶床栏站立，每次3-5分钟，每日2次；

第三阶段（入院15天至出院）：进行转移与行走训练：

床-轮椅转移：指导患者用健侧手抓住轮椅扶手，身体前倾，借助扶