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肩椎炎的护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张女士

性别：女

年龄：48岁

职业：办公室行政人员

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈持续性钝痛，夜间及受凉后加重，抬举手臂时疼痛明显，伴肩关节活动受限，无法完成梳头、穿衣等动作。曾自行贴敷膏药、口服布洛芬缓解，但症状反复发作。1周前因长时间伏案工作后疼痛加剧，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右肩局部无明显红肿，肩峰下、三角肌止点处压痛明显，肩关节主动活动度：前屈80°（正常180°）、外展70°（正常180°）、后伸20°（正常60°），被动活动度较主动活动度稍改善，Neer征（+）、Hawkins征（+），上肢感觉、肌力正常，病理征未引出。

辅助检查：肩关节X线片示：右肩关节间隙正常，未见明显骨质增生或破坏。肩关节MRI示：右肩冈上肌肌腱信号增高，提示肌腱炎，肩峰下滑囊少量积液。

诊断：右肩肩袖肌腱炎（肩椎炎）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者疼痛评分为7分（0-10分，10分为最剧烈疼痛），疼痛性质为钝痛，夜间疼痛影响睡眠。

功能评估：肩关节