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乳腺癌术后康复个案护理报告

一、个案基本信息

患者姓名：张女士

年龄：45岁

诊断：右乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术方式：右乳癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术

手术日期：2025年10月15日

住院时间：2025年10月15日-2025年10月25日

张女士为某中学教师，育有一子（16岁），家庭支持系统良好。既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。因“发现右乳肿块1月余”入院，术前情绪焦虑，担心术后形象改变及复发风险。

二、护理评估

（一）生理评估

术后生命体征：

体温：术后第1天37.8℃（低热，考虑吸收热），术后第3天恢复正常。

血压：125/80mmHg，平稳。

心率：85次/分，平稳。

伤口与引流：

切口：右胸壁长约15cm弧形切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口边缘无红肿。

引流管：右侧腋窝及胸骨旁各留置1根负压引流管，引流液颜色由暗红逐渐转为淡红，量由术后第1天的120ml/24h减少至术后第5天的20ml/24h。

疼痛评估：

采用数字评分法（NRS）评估，术后第1天疼痛评分7分（重度疼痛），术后第3天降至4分（中度疼痛），术后第5天降至2分（轻度疼痛）。

患肢功能：

术后第1天：右上肢制动，手指可轻微活动。

术后第3天：可进行握拳、伸指、屈腕、伸腕等活动。

术后第5天：可尝试屈肘、伸肘，但外展、上举受限明显。

营养状况：

身高162cm，体重55kg，BMI