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老年卧床患者压力性损伤（臀部）个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：82岁

诊断：脑梗死恢复期、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、右侧臀部Ⅱ期压力性损伤

入院时间：2025年10月15日

主诉：右侧臀部皮肤破损、疼痛1周。

现病史：患者1月前因突发脑梗死入院治疗，遗留左侧肢体活动障碍，需长期卧床。近1周家属发现其右侧臀部出现一约3cm×4cm大小的皮肤破损，局部红肿、渗液，患者诉疼痛明显，遂来我院就诊。

既往史：

高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片。

2型糖尿病病史15年，规律注射胰岛素，血糖控制尚可。

否认药物过敏史。

身体评估：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。

意识状态：神志清楚，精神欠佳。

营养状况：身高155cm，体重42kg，BMI17.5（偏瘦），血清白蛋白30g/L（偏低）。

臀部皮肤情况：右侧臀部坐骨结节处可见一3cm×4cm大小的Ⅱ期压力性损伤，创面基底呈粉红色，部分表皮缺失，可见少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，触痛明显。左侧臀部皮肤完整，但皮肤弹性差，有轻微色素沉着。

辅助检查：

血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白105g/L（轻度贫血）。

血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血