摘子宫术后护理查房.docVIP

子宫切除术术后护理查房报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：48岁

床号：妇科病房3床

入院诊断：子宫多发性肌瘤，继发性贫血（中度）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：经腹全子宫切除术（TOTALABDOMINALHYSTERECTOMY,TAH）

术后第4天

简要病史回顾：

患者因“月经量增多伴经期延长2年，加重3个月”入院。妇科超声提示子宫增大如孕12周，肌层内可见多个低回声结节，最大者约6.5×5.8cm，位于宫底。血红蛋白（Hb）82g/L。完善术前检查及准备后，于全麻下行经腹全子宫切除术，手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、预防感染及对症支持治疗。

二、护理评估（术后第4天）

（一）生命体征

体温：36.8℃（正常范围：36.0-37.2℃）

脉搏：78次/分（正常范围：60-100次/分）

呼吸：18次/分（正常范围：12-20次/分）

血压：125/80mmHg（正常范围：90-140/60-90mmHg）

血氧饱和度：99%（正常范围：≥95%）

（二）伤口及引流情况

腹部切口：敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结及压痛。

阴道残端：阴道内有少量淡血性分泌物，无异味。遵医嘱每日用0.05%聚维酮碘溶液行阴道擦洗一次。

引流管：术后留置盆腔引流管，于术后第2天拔除，拔管前引流液为淡血性，量约150ml，拔管后患者无腹胀、腹痛等不适。

（三）疼痛评估

疼痛部位：腹部切口处。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估为2分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）。患者诉轻微隐痛，可忍受，不影响睡眠及活动。

疼痛性质：持续性隐痛。

缓解方式：未使用止痛药物，通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力后疼痛有所缓解。

（四）饮食及营养状况

饮食类型：已由流质饮食（米汤、藕粉）过渡到半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋羹），今日开始尝试软食（软饭、鱼肉、蔬菜泥）。

进食量：每餐约150-200ml，每日4-5餐。

食欲：一般，诉腹部有轻微饱胀感。

营养状况：术后复查血常规示Hb95g/L，较术前有所上升。血清白蛋白38g/L（正常范围：35-50g/L），营养状况基本良好。

（五）活动及睡眠情况

活动能力：术后第1天床上翻身、活动四肢；术后第2天床边坐起；术后第3天在家人协助下下床站立、缓慢行走；今日可自行在病房内缓慢行走，每次约10-15分钟，每日3-4次。

睡眠情况：夜间睡眠约6-7小时，睡眠质量尚可，偶有因伤口轻微疼痛或排尿不适而短暂醒来。

（六）心理及情绪状态

心理状态：患者对手术效果表示满意，情绪稳定。但对术后康复及后续生活存在一定担忧，如担心伤口愈合不良、影响夫妻生活等。

情绪表现：言语表达清晰，面部表情自然，能主动与医护人员沟通交流。

（七）专科护理评估

阴道出血情况：如前述，阴道内有少量淡血性分泌物。

排尿情况：术后留置导尿管，于术后第2天拔除。拔管后首次排尿顺利，尿量约300ml，无尿频、尿急、尿痛等不适。目前每日尿量约1500-2000ml，尿液颜色清亮。

排便情况：术后第3天排气，今日未解大便，诉有便意但排便困难。已遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日一次，以促进排便。

三、护理问题及护理措施

（一）护理问题1：舒适度改变（疼痛）

相关因素：手术切口刺激、子宫切除后盆腔组织损伤。

护理措施：

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，观察疼痛性质、持续时间及缓解情况。

体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位，可减轻腹部切口张力，缓解疼痛。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐、冥想等放松训练，分散注意力，减轻疼痛感受。

药物止痛：若患者疼痛加剧，NRS评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬胶囊、曲马多缓释片等）。

观察药物疗效：用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应（如恶心、呕吐、头晕等）。

（二）护理问题2：知识缺乏（缺乏子宫切除术后康复及自我护理知识）

相关因素：患者及家属对疾病及手术了解不足，未接受过系统的健康教育。

护理措施：

疾病知识指导：向患者及家属讲解子宫切除术的目的、手术方式及术后可能出现的情况，如阴道出血、疼痛等，使其了解术后康复过程。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物及产气食物（如豆类、牛奶、洋葱等），以免引起腹胀。

活动指导：根据患者身体恢复情况，指导其循序渐进地进行活动。术后早期可在床上进行翻身、四肢活动等；拔除导尿管后可下床站立、缓慢行走；逐渐增加活动量，如散步、做简单的家务等，但应避免剧烈运动、重体力劳动及长时间站立、久坐，以防腹压增加引起阴道残端出血或盆腔脏器脱垂。

伤