老人肺心病晚期护理个案.docVIP

慢性肺源性心脏病（失代偿期）个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：退休教师

文化程度：大学本科

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，活动后气促10年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片。否认糖尿病、冠心病等病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。否认饮酒史。

家族史：无特殊遗传病史。

二、病情评估

（一）入院时身体状况

呼吸系统：患者神志清楚，精神萎靡，半卧位。咳嗽频繁，咳大量黄色黏痰，不易咳出。呼吸急促，频率约28次/分，口唇及甲床明显发绀。双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音。

循环系统：心率110次/分，律齐，心音低钝，肺动脉瓣区第二心音亢进。双下肢凹陷性水肿，水肿程度为+++，蔓延至膝关节以下。

其他：体温37.8℃，血压150/90mmHg。食欲差，进食量明显减少，睡眠质量差，夜间因呼吸困难易醒。

（二）辅助检查结果

实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示存在细菌感染。

血气分析：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?75mmHg，HCO??30mmol