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中医胃脘痛病历模板范文

篇一脾胃虚寒型胃脘痛病历模板

基本信息

姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉

胃脘部胀痛不适10余天，加重3天

现病史

患者10余天前因受凉后出现胃脘部胀痛不适，伴上腹部阵发性疼痛，多

在空腹及夜间明显，得暖或进食后腹痛减轻。在当地卫生室给予静脉输液及口

服奥美拉唑、吗丁啉等西药治疗，症状稍轻。3天前于午餐后午休时着凉，疼

痛再次加重，伴恶心吐酸，呃逆嗳气，遂来诊。

刻下症

胃脘部持续性胀痛，恶心吐酸，呃逆嗳气，伴上腹部阵发性疼痛，喜暖喜

按，受凉时症状加重。面白无华，四肢发凉，纳差、嘈杂吐酸，嗳气恶心，小

便清长，大便稀溏，每日2-3次。

既往史

慢性胃炎病史3年

体格检查

身体稍胖，面白，剑突下及脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音

稍强，余（-）

辅助检查

上消化道钡餐透视示：慢性胃炎

中医诊断

胃脘痛（太阴寒凝证）

西医诊断

慢性胃炎

辨证分析

脾胃虚寒，寒凝太阴致气机不畅，脾阳被困所致

治则

温中散寒，健脾理气

方药

附子理中汤、乌贝散合生姜泻心汤加减

附子10克，党参30克，云苓20克，白芍30克，炒白术20克，吴茱萸

5克，砂仁10克（后下），鱼骨20克，浙贝15克，川连10克，半夏10

克，炒枳壳10克，陈皮15克，干姜10克，厚朴10克，炒谷麦芽各30克

用法

每日1剂，水煎两次，每次取汁200-300ml，早晚饭后半小时分两次温

服，服6剂

医嘱

忌食生冷、辛辣之物，宜清淡饮食，避风寒、畅情志

篇二脾胃湿热型胃脘痛病历模板

基本信息

姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉

胃脘部疼痛不适1月余，加重1周

现病史

患者近1月多来经常出现胃脘部疼痛不适，有灼热感，食后腹胀，反酸。

在当地卫生室口服奥美拉唑、吗丁啉等西药治疗，效果不佳。近一周来，疼痛

逐渐加重，进食后即觉疼痛，伴胃脘部烧灼感、反酸，遂来诊。

刻下症

胃脘部持续性疼痛、反酸，餐后症状加重伴腹胀、身热口臭粘腻，睡眠

差，小便调，大便溏薄

体格检查

身体肥胖，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音稍强，余（-）

辅助检查

胃镜示：慢性非萎缩性胃炎并糜烂

中医诊断

胃脘痛（脾胃湿热证）

西医诊断

慢性非萎缩性胃炎

辨证分析

饮食不节或过食肥甘油腻所致湿热蕴结脾胃，脾失健运，胃失纳降，脾胃

运化受阻，湿热灼伤胃脘而成

治则

清热利湿，健脾和胃

方药

半夏泻心汤、乌贝散、积术丸合酸枣仁汤加减

党参15克，黄芩10克，黄连10克，炒白术15克，干姜5克，鱼骨30

克，浙贝15克，陈皮15克，半夏10克，炒枳壳15克，酸枣仁15克，合欢

皮30克，浮小麦30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，公英30克，桔梗15

克

用法

每日1剂，水煎两次，每次取汁200-300ml，晚上睡前半小时服用头遍，

早饭后半小时服用第二遍，服6剂

医嘱

忌食辛辣肥甘油腻之品，宜清淡饮食，避风寒、畅情志

篇三寒热错杂型胃脘痛病历模板

基本信息

姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日

主诉

胃脘部疼痛不适10余年，近期加重

现病史

患者胃脘部疼痛不适10余年，屡经中西药治疗，时轻时重。近期病情明

显加重，胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。

刻下症

胃脘部痞满疼痛不适，纳食不香，喜热饮，厌凉物，反酸，偶尔恶心呕

吐，自感口苦，腹中肠鸣，大便时干时稀

体格检查