肺上微创手术后怎样护理个案.docVIP

肺结节胸腔镜微创手术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX性别：女年龄：58岁职业：退休教师

主诉：体检发现右肺上叶磨玻璃结节1年，随访提示结节直径由6mm增至8mm，伴局部密度增高。

现病史：患者1年前体检行胸部CT提示右肺上叶尖段磨玻璃结节（GGO），大小约6mm×5mm，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状，定期随访。1周前复查胸部CT示结节增大至8mm×7mm，边界欠清，局部可见实性成分，考虑“早期肺腺癌可能”，遂入院拟行手术治疗。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、哮喘等病史；否认吸烟、饮酒史；无家族肿瘤病史。

术前检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图均正常；胸部增强CT示右肺上叶尖段GGO，大小8mm×7mm，CT值-560Hu，邻近胸膜无牵拉，纵隔淋巴结无肿大。

手术情况：入院后第3天在全麻下行胸腔镜下右肺上叶尖段楔形切除术+纵隔淋巴结采样术，手术时长约90分钟，术中出血约20ml，未输血。术后病理回报：（右肺上叶尖段）微浸润腺癌，切缘阴性，纵隔淋巴结（0/3）未见转移。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：术后返回病房时神志清醒，气管插管已拔除，自主呼吸平稳，呼吸频率20次/分，血氧饱和度（SpO?）96%（鼻导管吸氧3L/min）；右侧胸壁可见3个手术切口（分别为1cm、0.5cm、0.5cm），敷料干燥，引流管1根（右侧胸腔闭式引流管），引流出淡红色血性液体，量约50ml，引流管通畅，固定良好。

循环系统：心率88次/分，血压135/85mmHg，四肢温暖，末梢循环良好，术后6小时尿量约300ml。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者主诉切口处疼痛，评分4分（中度疼痛），咳嗽时疼痛加剧，评分6分。

消化系统：术后6小时未排气，无恶心、呕吐，肠鸣音减弱（1次/分）。

活动能力：术后卧床，四肢活动自如，但因疼痛及引流管限制，翻身时需协助。

（二）心理社会评估

患者对术后恢复存在焦虑，担心“手术是否切干净”“会不会复发”“什么时候能正常活动”；家属陪伴密切，但对术后护理知识了解不足，如引流管护理、咳嗽排痰方法等。

（三）风险因素评估

根据术后情况，识别主要护理风险：

肺部并发症：如肺不张、肺部感染（老年患者+术后卧床+疼痛限制排痰）；

胸腔闭式引流管相关并发症：如引流管脱出、堵塞、气胸；

疼痛管理不佳：影响呼吸功能锻炼及早期活动；

下肢深静脉血栓：术后卧床+老年患者为高危因素。

三、术后护理目标

患者术后72小时内呼吸功能平稳，SpO?维持在95%以上，无肺部感染、肺不张等并发症；

胸腔闭式引流管通畅，术后48小时内顺利拔除，无引流相关并发症；

患者疼痛评分控制在3分以下，能主动配合咳嗽、翻身等活动；

患者术后24小时内下床活动，无下肢深静脉血栓发生；

患者及家属掌握术后自我护理知识，焦虑情绪缓解。

四、术后护理措施

（一）呼吸系统护理：预防肺部并发症

1.氧疗护理

术后持续鼻导管吸氧3L/min，密切监测SpO?变化，每30分钟记录1次。若SpO?＜95%，适当提高氧流量至4-5L/min，并鼓励患者深呼吸；术后第2天患者SpO?稳定在97%以上，改为间断吸氧（每日4次，每次2小时），术后第3天停氧。

2.胸腔闭式引流管护理

保持通畅：定时挤压引流管（每1-2小时1次），避免引流液凝固堵塞；观察引流液的颜色、性质、量，术后24小时内引流量约150ml（淡红色），术后48小时引流量降至30ml以下，颜色转为淡黄色，复查胸部X线示右肺复张良好，无胸腔积液，遂拔除引流管。

防止脱出：引流管长度适宜（约100cm），固定于床旁，告知患者翻身时避免牵拉；引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，防止逆行感染。

拔管后护理：拔管后按压切口5分钟止血，覆盖无菌敷料，观察患者有无胸闷、气促，切口有无渗液。

3.有效排痰指导

疼痛是影响排痰的主要障碍，因此先进行疼痛控制，再指导排痰：

体位引流：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），利于呼吸和痰液排出；

叩背排痰：操作者手指并拢弯曲成杯状，从患者背部下部向上叩击，力度适中（患者能耐受为宜），每次5-10分钟，每日3次；

注意：叩击时避开切口及引流管部位。

主动咳嗽训练：指导患者深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；若患者因疼痛不敢咳嗽，可指导其双手按压切口两侧（形成支撑），减轻咳嗽时的牵拉痛。

效果

术后第2天，患者能主动配合咳嗽排痰，咳出少量白色黏痰；术后第3天复查胸部X线示右肺完全复张，无肺不张及肺部感染征象。

（二）疼痛管理

采用多模式镇痛方案：

药物镇痛：术后6小时遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（q12h）；