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腹腔镜胆囊切除术患者术前护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：女

年龄：52岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，伴恶心、嗳气，进食油腻食物后症状加重，偶有右肩背部放射痛。近1周疼痛频繁发作，程度加剧，影响睡眠及日常生活，遂来院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

腹部超声：胆囊大小约9.2cm×4.5cm，壁厚0.4cm，毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，随体位改变移动，提示慢性胆囊炎、胆囊多发结石。

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，国际标准化比值（INR）1.0，凝血功能正常。

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊多发结石。

治疗方案：拟于2025年10月18日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹疼痛评分为6分（数字评分法，0-10分），疼痛性质为持续性隐痛，伴右肩背部放射痛，影响睡眠及日常活动。

营养状况：患者身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m2，营养状况良好。近1周因疼痛食欲减退，每日进食量约为平时的2/3。

睡眠状况：因疼痛及对手术的担忧，患者夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时。

排泄状况：大小便正常，无便秘或腹泻。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对手术存在明显焦虑，担心手术风险、术后疼痛及恢复情况，表现为情绪紧张、坐立不安、反复询问医护人员手术相关问题。

社会支持：患者配偶及子女均在身边，对其关心照顾，家庭支持系统良好。患者为退休教师，文化程度较高，能够理解医护人员的解释，但对手术相关知识了解不足。

三、护理问题

疼痛：与胆囊炎症刺激及结石嵌顿有关。

焦虑：与对手术知识缺乏、担心手术效果及预后有关。

知识缺乏：缺乏腹腔镜胆囊切除术术前准备及术后康复相关知识。

潜在并发症：出血、感染、胆漏等。

四、护理目标

患者术前疼痛缓解，疼痛评分≤3分。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合术前准备。

患者及家属掌握腹腔镜胆囊切除术术前准备及术后康复相关知识。

患者术前无并发症发生，顺利进行手术。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取舒适体位，如右侧卧位或半坐卧位，以减轻胆囊张力，缓解疼痛。避免左侧卧位，防止结石嵌顿加重疼痛。

饮食护理：嘱患者术前禁食油腻食物，给予低脂、易消化饮食，如米粥、面条、蔬菜等，避免暴饮暴食。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，维持水电解质平衡。

药物止痛：遵医嘱给予解痉止痛药物，如阿托品0.5mg肌内注射，或山莨菪碱10mg静脉滴注，以缓解胆囊痉挛，减轻疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如口干、视物模糊等。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐、聊天等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）心理护理

心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。向患者介绍腹腔镜胆囊切除术的优点，如创伤小、恢复快、疼痛轻等，增强其对手术的信心。

认知干预：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解手术的目的、过程、麻醉方式、术前准备及术后注意事项，解答其疑问。发放腹腔镜胆囊切除术健康宣教手册，让患者及家属自行阅读，加深对手术的了解。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟。具体方法为：从脚部开始，依次收缩和放松身体各部位肌肉，同时配合深呼吸，以缓解紧张情绪，减轻焦虑。

（三）术前准备

完善术前检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸部X线片等，确保检查结果准确无误。及时将检查结果反馈给医生，为手术方案的制定提供依据。

皮肤准备：术前1日协助患者进行皮肤清洁，尤其是脐部的清洁。用松节油棉签擦拭脐部污垢，再用生理盐水清洗干净，防止术后感染。

胃肠道准备：

禁食禁饮：术前12小时禁食，4小时禁饮，以防止麻醉过程中发生呕吐、误吸。

肠道清洁：术前1日晚遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温