腰椎盘突出术后护理查房.docVIP

腰椎间盘突出症术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：48岁

住院号：2025XXXX

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术

手术日期：2025年12月15日

术后天数：3天

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）主诉与现病史

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），左足背伸肌力4级。术前完善相关检查，排除手术禁忌后，于12月15日在全麻下行腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术。

（二）术后病情

生命体征：术后生命体征平稳，体温波动在36.5-37.2℃，心率65-75次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg。

伤口情况：背部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无明显红肿。

疼痛管理：术后遵医嘱给予静脉镇痛泵，VAS评分控制在2-3分。今日已停用镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid。

引流情况：术后留置伤口引流管一根，引流量逐渐减少，术后第一天引流量约150ml，第二天约80ml，今日引流量约30ml，计划今日拔除。

神经功能：左下肢放射痛明显缓解，左足背伸肌力恢复至5级，感觉正常。

活动情况：术后第1天开始指导轴线翻身，术后第